6 סיבות לכך שהשר"פ בביה"ח הציבוריים הוא מתכון לאסון - בריאות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

6 סיבות לכך שהשר"פ בביה"ח הציבוריים הוא מתכון לאסון

ועדת גרמן מנמקת מדוע פסלה הכנסת שר"פ לביה"ח ציבוריים, ואת היתרונות שבתמיכה ציבורית במערכת ■ 
הדו"ח כולל אזהרה שנהפכה רלוונטית במיוחד על רקע הבחירות שבפתח

8תגובות

במשך שנה שלמה ציפתה מערכת הבריאות במתח להחלטת ועדת גרמן בעניין השר"פ - המימון הפרטי של שירותי רפואה, ובעיקר של בחירת רופא בבתי החולים הציבוריים. המתח נבע מכך שהתחושה היתה כי החלטת הוועדה תהיה תקפה לשנים רבות.

בסופו של דבר הוועדה החליטה שלא להפעיל שר"פ בבתי החולים הציבוריים, אך להמשיך את הפעלת השר"פ בבתי החולים שבהם הוא פועל כיום - בעיקר הדסה ושערי צדק הירושלמיים. לגבי בית החולים של אסותא באשדוד, שבחוזה ההקמה שלו נקבע כי יכיל שר"פ בשיעור של עד 25% מהכנסותיו, המליצו רוב חברי הוועדה כי משרדי האוצר והבריאות "יפעלו לשנות את ההסכם שנחתם עם אסותא", תוך הכרה בכך שייתכן כי השינוי ידרוש "מתן פיצוי אחר, שיאפשר את הקמת בית החולים ואת הפעלתו".

דו"ח ועדת גרמן המלא, שפורסם השבוע, סוקר באופן מעמיק ומקיף את סוגיית הכנסת השר"פ לבתי החולים בישראל, ומנמק מדוע יש להתנגד לכך. חברי הוועדה כרכו את התנגדותם לשר"פ בכך ש"רשמו בפניהם את הסיכום בין משרדי האוצר והבריאות על תוספת תקציבים למערכת הבריאות הציבורית". הממשלה הבאה תידרש לקחת זאת בחשבון כשהיא מתקצבת את משרד הבריאות.

בדו"ח נכתב: "רוב חברי הוועדה סברו כי הנהגת שר"פ בבתי החולים הציבוריים תהיה צעד מסוכן, בעל פוטנציאל הרסני: צעד זה עלול לפתוח פתח לצמצום מתמשך של המימון הציבורי למערכת, כשהיכולת לשלוט בהיקפה בפועל של הפעילות הפרטית תהיה מוגבלת; הוא יעלה את יוקר המחיה ואת ההוצאות של משקי הבית לרכישה ולמימוש של ביטוחי בריאות פרטיים; הצעד יחמיר את האי שוויון — הן במימון המערכת, כשפרמיות ביטוח רגרסיביות יחליפו מיסוי פרוגרסיבי יחסית, הן בין החולים המטופלים בבתי החולים הציבוריים או ממתינים לטיפול, והן בין הרופאים; הוא עלול להביא לידי דרישות שכר גבוהות יותר, גם בקרב הצוות הרפואי שלא ישתתף בפעילות הפרטית; יתר על כן, הנהגת שר"פ אמנם תאפשר להגדיל את היקף הפעילות בבתי החולים הציבוריים, אך ככל הנראה לא תהיה מקור הכנסה משמעותי לטובת המערכת הציבורית".

דרור ארצי

עוד נכתב בדו"ח: "רוב חברי הוועדה סבורים כי דרך המלך לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית היא באמצעות מימון ציבורי, שיאפשר לזכות ביתרונות שלכאורה יש לצעד של הנהגת שר"פ, מבלי לסבול מתופעות הלוואי ההרסניות שעלולות להיות לצעד כזה. מימון ציבורי נוסף, כמו זה שעליו הוסכם במסגרת ועדה זו יאפשר להגדיל את הפעילות בבתי החולים הציבוריים, לשמר רופאים בכירים במערכת לשעות ארוכות יותר, לקצר תורים ולהפחית עומסים".

לבסוף מסביר הדו"ח: "הצעידה בדרך זו אינה קלה. תחום הבריאות מתחרה עם תחומים חשובים אחרים הזקוקים להוצאה ציבורית, ותחרות זו הופכת לקשה יותר על רקע הקושי הציבורי והפוליטי להגדיל את מימון המערכת באמצעות מסים נוספים. הצעידה בדרך זו כרוכה במאבק מתמיד של אנשי מערכת הבריאות לקבל מקום ראוי בסולם העדיפויות של המדינה, והיא מחייבת תמיכה מתמשכת מצד המעוניינים לשמור על מערכת בריאות ציבורית טובה ואיכותית.

"דרך המלך, של מימון ציבורי למערכת הבריאות הציבורית, היא דרך ארוכה, והצעידה בה לעתים מתסכלת, ואולם התפתות לשימוש במימון פרטי בתוך המערכת הציבורית תהיה קיצור דרך מסוכן. קיצור דרך כזה עלול להרחיק את המערכת הציבורית מערכיה הבסיסיים ולפגוע ביכולתה לספק בריאות לתושבי ישראל תוך שמירה על ערכי הצדק, השוויון והעזרה ההדדית שעליהם המערכת מושתתת".

מה גרם לוועדה להתנגד לשר"פ? הדו"ח מפרט בהרחבה את הסיבות. הנה חלק מהפירוט הזה.

1. פגיעה בעיקרון השוויון

לטענת רוב חברי הוועדה, שילוב של מימון פרטי בבתי החולים הציבוריים יפגע בעקרונות השוויון והערבות ההדדית שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכת. זאת, באמצעות הרחבת האי־שוויון בפועל בין בעלי ביטוחים פרטיים, בין השאר על ידי יצירת פערים גדלים בזמני המתנה לרעת מחוסרי הביטוח הפרטי, ואולי גם ב"יחס נחות" לאוכלוסייה מחוסרת הביטוח בעת אשפוזה בבית החולים הציבורי.

"אילו הפעלת שר"פ היתה מרחיבה את האי־שוויון, אך בו בזמן משפרת את מצבם של כל המטופלים — ניתן היה לטעון כי הרחבת האי־שוויון מוצדקת ואולי אף נחוצה", נכתב בדו"ח. "ואולם רוב חברי הוועדה מעריכים כי הפעלת שר"פ תפגע ברבים מהמטופלים.

רבים מבעלי הביטוחים הפרטיים ייאלצו לשלם יותר בעבור רמת בריאות דומה לזו שקיבלו עד כה במימון ציבורי, ומחוסרי הביטוח ימשיכו לחכות בתור, שהתמריץ להאריכו יגבר על מנת להגדיל את האטרקטיביות של הטיפול הפרטי".

הוועדה קובעת כי בנוסף, הרווח של בתי החולים ממקור ההכנסה החדש לא יהיה גדול מספיק כדי להצדיק את הפגיעה בשוויון. היא גם מתמודדת עם הטענה שכבר כיום יש אי־שוויון בקבלת שירותי בריאות בין בעלי ביטוחי בריאות שיכולים להפעיל את הביטוח במערכת הפרטית למטופלי המערכת הציבורית. לטענת רוב חברי הוועדה, "שילוב מימון פרטי בבתי החולים הציבוריים עלול להחריף את האי־שוויון הזה וליצור שני סוגי מטופלים בין כתליו של אותו מוסד רפואי ציבורי".

הוועדה התייחסה גם לעובדה שתושבי הפריפריה משתמשים פחות בביטוחים המשלימים והפרטיים שלהם, שכן יש להם פחות מוסדות פרטיים באזור מגוריהם, מה שמגביר את האי־שוויון. התומכים בהנהגת שר"פ טענו כי פתיחת האפשרות למימוש ביטוחי הבריאות הפרטיים בכל בתי החולים הציבוריים (שר"פ), תסייע לצמצם את האי־שוויון, ותשפר את מצבם של תושבי הפריפריה. ואולם רוב חברי הוועדה שללו את הטיעון הזה.

החברים טענו כי ההשקעה בקיצור תורים במערכת הציבורית תיתן מענה לתושבי הפריפריה, וכי הנהגת שר"פ בכל בתי החולים הציבוריים אמנם תסיר את החסם הגיאוגרפי למימוש הביטוח, אך תגביה מאוד את החסם הכלכלי. לטענתם, עליית פרמיות הביטוח בעקבות הרחבת השר"פ תקשה על מבוטחים בעלי הכנסה נמוכה להמשיך ולרכוש את הביטוחים האלה, והצורך בהשתתפות עצמית גבוהה שתצמצם את השימושים בביטוחים הפרטיים, יקשה עוד יותר על בעלי הכנסה נמוכה שרבים מהם מתגוררים בפריפריה לממש את הביטוח .

2. הסטה של פעילות ציבורית לפרטית

לפי הדו"ח, העסקה של רופאים במערכת ציבורית ופרטית בו־זמנית, ובפרט כשהרופא הוא שכיר במערכת הראשונה ומקבל שכר לפי פעולה במערכת שנייה, עלולה ליצור תמריץ פיננסי לרופאים להסיט מטופלים מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית, ולנפח את זמני ההמתנה במערכת הציבורית, וכך להפוך את השימוש במערכת הפרטית לאטרקטיבי יותר.

רוב חברי הוועדה סברו כי הנהגת שר"פ תרחיב במידה ניכרת את האפשרויות להסטת פעילות ציבורית למימון פרטי. ראשית, בשל מגוון הטיפולים המוצעים בבתי חולים ציבוריים, הרחב יותר מבמרפאות ובבתי חולים פרטיים. שנית, בשל העובדה שבתי חולים ציבוריים מקבלים זרם קבוע של מטופלים חדשים, המגיעים דרך חדר חדר המיון "ועלולים להפוך יעד למאמצי הסטה לפעילות הפרטית - מעין 'קהל שבוי' שתחושת הדחיפות עלולה להפוך אותו לפגיע במיוחד לרמיזות על הבדלים באיכות הטיפול בין שני המסלולים". שלישית, שר"פ בבתי החולים הציבוריים יגדיל מאוד את היקף תשתיות שאליהן ניתן להסיט פעילות פרטית (מספר חדרי הניתוח בבתי החולים הציבוריים גדול פי יותר ממספר חדרי הניתוח בבתי החולים הפרטיים).

3. עדויות לחולשת הרגולציה

חברי הוועדה קבעו כי כדי להתמודד עם החשש מהסטת פעילות נדרשת רגולציה קפדנית שתאכוף כללים שיאסרו לשדל חולים לעבור למסלול הפרטי, ושישמרו על היקף גבוה של פעילות ציבורית. אלא שחברי הוועדה סקפטים לגבי היכולת להפעיל רגולציה, בין השאר על סמך הניסיון בבית החולים הדסה, ש"לפי עדות מנהליו, במשך תקופה ארוכה הכללים לא נאכפו והבקרה על קיומם היתה רופפת".

לכאורה, רגולציה קפדנית יכולה לסייע להתמודד עם כמה מהבעיות הכרוכות בשר"פ בבתי החולים הציבוריים, למשל על ידי קביעת מכסות לעבודה פרטית, הגבלת שעות פעילות השר"פ או הגבלת סוג הפעולות הרפואיות שניתן לבצע בשר"פ. ואולם חברי הוועדה הביעו ספק לגבי היכולת להפעיל רגולציה יעילה על בתי החולים: "רוב חברי הוועדה העריכו כי הרגולציה הנוכחית על בתי החולים הממשלתיים תתקשה לאכוף עליהם כללים בתחום זה. חולשת הרגולציה כיום עולה מעדויות אנשי משרד הבריאות, מדיווחים על הפרת הכללים הנוגעים לתיירות לפעילות תאגידי הבריאות, לתיירות רפואית וכן מהחלטות שקיבלו כמה מבתי החולים בתחום הפיתוח, בלי הסכמת משרד הבריאות או יידועו".

חברי הוועדה מסבירים גם כי הם היו "עדים מכלי ראשון לחולשת הרגולציה כיום, עת המשרד התקשה לקבל מבתי החולים נתונים בשביל הוועדה עצמה". מעבר לכך, חברי הוועדה קבעו כי "כאשר המימון הציבורי למערכת הבריאות חסר, גם רגולציה חזקה יותר תתקשה לאכוף כללים המגבילים את היקף המימון הפרטי בבתי החולים הציבוריים. במקרה כזה יהפוך המימון הפרטי למרכיב חיוני במימון המערכת, וכל הגדלה של רכיב מימון זה תהיה בפועל קשה לביטול".

כך למשל, הוועדה צופה כי רגולטור יתקשה מאוד לשלול מבית חולים מסוים את רישיונו להפעלת שר"פ בגלל סטייה מהכללים, שכן תמיד ירחף מעל לראשו איום בערעור היציבות הפיננסית של בית החולים. "תוצאות אלה עלולות להרתיע את הרגולטור מנקיטת צעדים כלפי בית חולים סורר, ולהקשות על אכיפת כללים המגבילים את היקף הפעילות הפרטית".

לפי הדו"ח, התומכים בשר"פ טענו כי "הפיקוח על הפעילות במימון פרטי שתיערך בתוך בתי החולים הציבוריים יהיה קל, יעיל ומוצלח יותר מאשר פיקוח על הרפואה הפרטית המתבצעת מחוץ לבתי חולים אלה - במרפאות פרטיות רבות ובבתי חולים פרטיים". ואולם מרבית חברי הוועדה טענו כי דווקא "הגודל והחיוניות של כל אחד מבתי החולים הציבוריים מקנים להם ולמנהליהם השפעה רבה, הן על משרד הבריאות והן על גורמים במערכת הפוליטית". לטענתם, "בניגוד למרפאה קטנה או בינונית, כל אחד מבתי החולים הציבוריים בישראל הוא במעמד של too-big-to-fail, מה שיקשה לאכוף כללים שעלולים לפגוע פיננסית בבית החולים".

4. ייקור הביטוחים הפרטיים

הוועדה מעריכה כי השר"פ יגדיל את השימוש בביטוחי הבריאות הפרטיים ואת מחירי השירותים שנמכרים לביטוחים אלה, ובהתאמה יביא ל"גידול ניכר בפרמיות הביטוחים הפרטיים, וכך לגידול נוסף בהוצאה הפרטית לבריאות בישראל ובשיעורה מתוך כלל ההוצאה הלאומית לבריאות".

יש לכך, לטענת הוועדה, שלוש סיבות עיקריות. ראשית, השר"פ צפוי ליצור הגדלה ניכרת של התשתיות לביצוע רפואה פרטית. שנית, השר"פ יביא לפתיחת תשתיות פרטיות גם באזורים בישראל שכיום אין בהם הרבה חדרי ניתוח ומיטות פרטיות. הסיבה השלישית היא פסיכולוגית: "מכיוון שביצוע פעולה במימון פרטי יהיה רווחי יותר לבתי החולים ואולי גם לרופאים, יעמוד בפניהם תמריץ פיננסי חזק למלא את המכסה המוקצית לפעילות פרטית באמצעות הסטה של פעילות ציבורית, ואולי אף לחרוג מעבר למכסה שתורשה".

לעומת זאת, חברי הוועדה לא הגיעו להסכמה לגבי ההשפעה של השר"פ על מחירי הפעילות הפרטית. מצד אחד טענו כמה מהם שתיווצר תחרות גוברת בין בתי החולים על הפעילות הפרטית, שתגרום להפחתה של המחירים שמשלמים כיום הביטוחים הפרטיים תמורת ניתוחים וחוות דעת.

לעומת זאת, חברים אחרים בוועדה טענו כי הפעלת שר"פ לא תביא לירידה ניכרת במחירים, ולטענתם היא עלולה אף לגרום לעליית מחירים. זאת, מכיוון שהרופאים בבתי החולים הציבוריים ינהלו משא ומתן על מחירי השר"פ באמצעות ועד, כפי שקורה כיום בהדסה — ולא כרופאים בודדים.

בכל מקרה, רוב חברי הוועדה העריכו כי גם בתרחיש של ירידה מסוימת במחירי הפרוצדורות הפרטיות, הגידול בפעילות הפרטית יהיה משמעותי עד כדי כך שפרמיות הביטוח יעלו וסך ההוצאה הפרטית על בריאות יגדל. לפי התרחישים השונים שהוצגו לוועדה, השר"פ יעמיס על הביטוחים המשלימים הוצאות נוספות של 2.3–3.7 מיליארד שקל.

"עליית פרמיות הביטוחים הפרטיים תתמוך בהמשך הגידול בשיעור המימון הפרטי של ההוצאה הלאומית לבריאות - שיעור שנמצא כבר כיום ברמה גבוהה בהשוואה בין־לאומית", קובע הדו"ח. "הסתמכות גוברת על מקור מימון זה, עלולה לצמצם את התמיכה במערכת הבריאות הציבורית בקרב אוכלוסיות חזקות, שיקבלו את מירב שירותי הבריאות שלהם במימון ביטוחים פרטיים. אוכלוסיות אלה עלולות להטיל ספק בצורך להמשיך ולממן בתשלום מסים מערכת שאינה משרתת אותם, תמיכתם בהגדלת המימון הציבורי למערכת הבריאות תפחת, וכך, במעין מעגל שוטים, עלול להתגבר עוד חוסר היעילות הכרוך במימון פרטי של מערכת הבריאות".

5. לא צפויה הכנסה משמעותית

התומכים בשר"פ רואים בו מקור הכנסה למערכת הציבורית בכלל ולבתי החולים הציבוריים בפרט, בסך 500–900 מיליון שקל בשנה. ואולם העדויות ששמעה הוועדה הצביעו על כך שבתי החולים שמפעילים שר"פ כיום אינם רואים בפעילות זו מקור הכנסה משמעותי, אלא בעיקר אמצעי למשיכת רופאים. בהדסה השר"פ אפילו הפך להפסדי בשלב מסוים. "רוב חברי הוועדה העדיפו פתרון הדוחה הפעלת שר"פ, על כל נזקיו האפשריים וסולל את הדרך לתוספת משאבים ציבוריים למערכת הבריאות הציבורית בכלל, ולבתי החולים הציבוריים בפרט", נכתב בדו"ח.

הוועדה התריעה כי "הפיתוי להסתמך על המימון הפרטי – שיגבר בעתות מצוקה תקציביות - עלול להוביל בעתיד את המערכת הפוליטית לצמצם את מחויבותה לתקציב ציבורי הולם למערכת הבריאות, מהלך שיפגע עוד יותר בתמיכה הציבורית והפוליטית במערכת הציבורית. מרגע שנפתח הפתח לכך, הגדלת שיעור המימון הפרטי במערכת תהיה תמיד פתרון קל יותר וזמין יותר, לפחות בטווח הקצר. זהו פתרון המאפשר להתחמק ממאבק ממושך על מיקומה של מערכת הבריאות בסדרי העדיפויות של הממשלה".

בנוסף, לטענת הוועדה רבים מהיתרונות הכרוכים בהפעלת שר"פ בתחום שימור הרופאים בבית החולים וניצול התשתיות שלו ביעילות רבה יותר, למשך שעות רבות יותר, ניתנים להשגה גם באמצעות מימון ציבורי. "מימון ציבורי יאפשר להגדיל את סך הפעולות האלקטיביות (מתועננות מראש) של בית החולים, וכך יספק הכנסה נוספת לרופאים, יגביר את נוכחותם לטובת המטופלים הציבוריים בלבד, ויאפשר לממן מודל של רופאים המועסקים באופן בלעדי במערכת הציבורית", נכתב בדו"ח.

6. לחץ להעלאת שכר ופגיעה בהכשרה

חברי הוועדה מתריעים שהפעלת שר"פ תגרור דרישות שכר מצד מגזרים נוספים פרט לרופאים שייבחרו בשר"פ. "רוב חברי הוועדה שותפים לחשש הכבד כי שילוב מימון פרטי בבתי החולים הציבוריים יגרום ללחצים מוגברים לעליות שכר במערכת הבריאות הציבורית בעבור כלל הרופאים והצוות הרפואי", נכתב בדו"ח. "רמזים עבים לכך עלו מהעמדות שהציגו בפני הוועדה ארגוני הרופאים".

כך למשל, איגוד הרופאים המרדימים הבהיר: "אם יופעל שר"פ בכל בתי החולים הציבוריים, אין זה סביר כי יהיה אפשר לבחור כירורג בלבד. מובן מאליו שתוכנית זו תצטרך לכלול בחירת מרדים, ואנו נקפיד על כך". בנוסף הזהירו רופאי הקהילה את הוועדה מפני הקושי לגייס רופאים למרפאות הקהילה שתיגרם מפוטנציאל ההכנסה של הפעילות הפרטית והשר"פ, והסבירו: "יש כאן תחושת אפליה. לרופאי הקהילה יש פחות אפשרויות מאשר לרופאים בסקטורים האחרים, ומן ההגינות שלא תהיה אפליה כזאת".

בוועדה הביעו חשש מכך ששר"פ יפגע בהכשרת המתמחים: "כמה מהעדויות ששמענו הזהירו כי הנהגת שר"פ בבתי החולים הציבוריים תפגע ביכולת להכשיר מתמחים, מכיוון שהמטופלים ישלמו עבור בחירת הרופא המנתח, ובאופן טבעי ידרשו כי הרופא הנבחר הוא שינתח אותם".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#