"לבתי החולים אין תמריץ להתייעל - רק לאשפז; התוצאה: סיבוכים ומוות"

מנכ"ל קופת החולים מכבי, רן סער, משוכנע שוועדת גרמן מתמקדת בדברים הלא נכונים ומציג מודל משלו לחיזוק מערכת הבריאות ■ ומה חושב מנכ"ל הקופה שבבעלותה רשת בתי החולים הפרטיים אסותא על השר"פ? זהו מתכון לאסון - חוץ מאשר באסותא אשדוד

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקיםכתוב תגובה

רן סער, מנכ"ל מכבי שירותי בריאות, קופת החולים השנייה בגודלה, כועס: בעיניים כלות הוא עוקב אחר פעילות הוועדה הציבורית לחיזוק מערכת הבריאות ‏(ועדת גרמן‏) שהכרעותיה עשויות לקבוע את פני מערכת הבריאות בעתיד, ואינו מבין מדוע הדיון מתמקד שוב ושוב בבתי החולים, במקום ברפואת הקהילה.

"שם הוועדה - הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית - שגוי, מוטעה ומטעה", אומר סער. "ארבעת הנושאים שבהם הוועדה מטפלת ‏(תיירות רפואית, ביטוחי בריאות, רפואה פרטית וציבורית וכפל התפקידים של משרד הבריאות - ר.ל.ג‏) כמעט לא נוגעים בליבת הרפואה הציבורית, שהיא רפואת הקהילה, אלא בעיקר בבתי החולים, שהם חלק חשוב במערכת, אבל לא העיקר".

כתבות נוספות ב-TheMarker

אתרי האינטרנט שאסור לכם לפספס לפני שאתם יוצאים לחופשה

"‬סין עומדת בפני המשבר הכלכלי החמור בתולדותיה"

רן סערצילום: דניאל צ'צ'יק

לפני שבועיים הופיע סער בפני הוועדה ופרשׂ את משנתו, שעיקרה הסטת תשומת הלב המערכתית והתקציבים מבתי החולים לרפואת הקהילה: "ניסיתי להסביר לחברי הוועדה מה ישפר את רמת הרפואה ואת השירות שהציבור מקבל במסגרת התקצוב הסדיר", אומר סער. "בוועדה יש אנשים שמבינים היטב את המערכת, ויש כאלה שלא מבינים כלל ‏(חלק מחברי הוועדה הם נציגי ציבור שאינם מתחום הבריאות - ר.ל.ג‏). ניסיתי להסביר שרמת הרפואה צריכה להימדד בתוצרים. האם במבנה הקיים אנחנו נותנים לציבור את התוצרים הבריאותיים הטובים ביותר? התשובה היא לא".

"חשיבה של עולם ישן"

סער לא לבד: לא מעט קולות במערכת סבורים כי הוועדה אינה שמה דגש ראוי על הרפואה בקהילה, שבה מתנהלת מרבית הפעילות הרפואית: "החשיבה כיום היא חשיבה של עולם ישן", אומר סער. "אם יש צפיפות בבתי חולים, אז הפתרון הקבוע של בתי החולים הוא לדרוש ולקבל מיטות אשפוז נוספות. זאת אומרת, ישקיעו מאות מיליוני שקלים, יבנו עוד מיטות וימלאו אותן בעוד מטופלים ובעוד אשפוזים.

"זו חשיבה של פעם, שיוצרת מצב שבו בבתי החולים אין תמריץ לחסוך באשפוזים, אלא תמריץ להרבות בהם. שאלתי את חברי הוועדה למה בית החולים נתפש כמרכז הטיפול בחולה, למה השירות בקהילה לא נמצא פה על שולחן הדיונים. הרי הטיפול בקהילה מזוהם פחות, זול יותר, ממוחשב יותר, ומבטיח רצף טיפולי".

אתה מדבר מהזווית של המבטח. אל תשכח שבתי החולים בישראל הם הצפופים ביותר בעולם המערבי, ושמספר המיטות נמוך באופן קיצוני - 1.9 מיטות ל–1,000 נפש, לעומת ממוצע של 3.4 במדינות החברות ב–OECD.

"ראשית, אנחנו הרבה יותר צעירים מהממוצע במדינות OECD. שנית, החישובים של המיטות שגויים, כי הם בודקים מיטות בתקן, ולא מיטות בפועל. בפועל, מספר המיטות גדול בהרבה מהמספר הרשמי", אומר סער.

"אבל אלה רק ההסברים הטכניים. העניין הוא שהעולם המערבי כולו שינה את התפישׂה שלו והעביר את כובד המשקל לרפואת הקהילה: רופא המשפחה הוא זה שמרכז את הטיפול, ואת השירות מעניקים בבית המטופל או במרכזים רפואיים בקהילה. כיום בעולם יש מערכים שלמים בבתי מטופלים,

ובכלל זה טיפול בחולים מורכבים, שיקום, מעקבים רציפים. בהרבה מקרים, סביבת הטיפול הביתי נכונה הרבה יותר לחולה, ואילו בישראל הדגש היה ונשאר בית חולים".

לדברי סער, לבתי החולים בישראל כיום אין שום תמריץ להתייעל, וגרוע מכך - ימינו של הרגולטור אינה יודעת משמאלו: "המדינה רוצה להפחית את מספר האשפוזים החוזרים של מטופלים, כי מיעוט אשפוזים חוזרים הוא אינדיקציה לכך שהטיפול היה טוב. לכן היא מתמרצת כלכלית את הקופות למנוע אשפוז חוזר, וזה מצוין. האבסורד הוא שביד השנייה היא מעודדת את בתי החולים להגדיל את ההכנסות מאשפוז. אם רוצים למנוע אשפוזים מיותרים, חייבים לתמרץ גם את בתי החולים - חייבים לספק להם מדדים של איכות רפואית ושל שירות".

מה הבעיה עם מנגנון התמרוץ בבתי החולים כיום?

"הבעיה היא שמנגנון התגמול מבוסס על נפח פעילות, ובשיטה כזאת יהיו בהכרח יותר אשפוזים, יותר ימי אשפוז ויותר פרוצדורות רפואיות. כיום אין לבתי החולים תמריץ להתייעל, אלא רק לאשפז. אם התמריץ היה מבוסס על מדדי איכות רפואית, היו פחות סיבוכים, פחות אשפוזים חוזרים ופחות תמותה".

"20% מהאשפוזים בביה"ח - מיותרים"

סער מביא את חדרי המיון כדוגמה לעיוות כזה: "המיון הוא שער הכניסה של בית החולים, ויצרן הכנסה דרמטי לבתי החולים", הוא מסביר. "לפי נתוני משרד הבריאות, ההכנסות של בתי החולים הממשלתיים עלו מ–270 מיליון שקל ב–2003 ל–543 מיליון שקל ב–2010 - עלייה של 101%, כשבאותה תקופה שיעור העלייה במחירי האשפוז, בשקלול הגידול באוכלוסייה, היה רק 47%.

"כלומר, העלייה בהכנסות של בתי החולים היתה בלי שום פרופורציה לגידול באוכלוסייה ולעליית המחירים. לפי משרד הבריאות, 20% מהאשפוזים מיותרים, ובקרב קשישים שיעור האשפוזים המיותרים מגיע ל–33%. אם נצליח להפחית ב–20% את מספר האשפוזים מהמיון, נחסוך למדינה 144 אלף מתאשפזים בשנה, כלומר 504 אלף ימי אשפוז. זה לבד מסתכם במיליארד שקל בשנה".

טקס הנחת אבן הפינה לבית החולים אסותא באשדודצילום: אילן אסייג

"כפל תשתיות מיותר על חשבון הציבור"

סער מאמין שהוא יודע בדיוק מהי הדרך להשיג את האיזון הנכון בין בתי החולים לקהילה: "המודל שאני מציע הוא פרישׂה מחדש, רחבה הרבה יותר, של שירותי רפואה בקהילה. אני לא מתכוון שנהרוס הכל ונבנה מחדש, אלא על הבסיס הקיים נעשה שינויים שיביאו לשיפור משמעותי ולמבנה יעיל יותר של המערכת, כי כיום בתי חולים והקהילה מתחרים על אותו נתח משוק העבודה, מה שיוצר כפל תשתיות מיותר ויקר שממומן מכספי הציבור".

וזה המודל שהוצג לחברי הוועדה: "המעגל הראשון יהיה הטיפול הביתי, שיינתן בבית המטופל וירוכז בידי רופא המשפחה. המעגל השני הוא מרפאות שכונתיות והשלישי הוא מרפאות אזוריות - מרפאות מומחים, שיעשו גם דימות מתקדמת, כירורגיה קלה, מעבדה דחופה, מתן תרופות אשפוזיות וכן הלאה. זה יהיה שלב ביניים, שיסנן רבים מהפונים לחדרי המיון ללא הצדקה. בתי החולים יהיו המעגל האחרון, ויתמקדו במתן שירותים אקוטיים ומיוחדים".

"כיום ברירת המחדל של המטופל היא לפנות למיון", אומר סער. "אבל ניתן לבצע אשפוז גם בקהילה ולטפל בחולים, כולל בחולים מורכבים, בביתם - בטח במבוגרים ובשבריריים שבהם, שבבית נוח להם יותר ומסוכן פחות. מה קורה למשל לקשיש שחי כיום בבית עם מטפל זר? מגיע אליו הביתה רופא לא מומחה, שלא ראה את התיק הרפואי שלו. ברירת המחדל היא לשלוח אותו למיון. הוא מגיע, מתאשפז ונתקע בבית החולים כי הוא תופס זיהום או כי הוא נשלף מהסביבה המוכרת לו ומאבד את האיזון. צריך לדאוג לכך שבאשפוז יימצא רק מי שחייב אשפוז".

אז למה לא עושים את זה כבר כיום? אם זה יותר חסכוני, שהקופות יעשו את זה מיוזמתן.

"משום שהמערכת לא מאוזנת ולא מנוהלת ברמה הממלכתית. ברגע שלבית החולים יש תמריץ ברור לאשפז, המיטה תתמלא - אבל לא בהכרח במי שצריך למלא אותה. זו בדיוק הסיבה שהייתי רוצה שוועדת גרמן תשב ותסדר את המערכת בצורה אחרת - מבחינת רגולציה, מדדים, יעדים. הרגולטור כיום חזק מאוד מול קופות החולים וחלש מאוד מול בתי החולים. נכון שישתלם לקופות לבנות מערכים שימנעו אשפוזים והגעה לבתי חולים, אך קופת החולים לא יכולה לעשות את זה לבד. המדינה חייבת לקחת בכך חלק".

אין סנכרון בין בתי החולים לקופות

היבט נוסף של הכשל המערכתי הוא חוסר התקשורת והסנכרון בין בתי החולים לקופות - בעיה שלדעת סער גורמת אף היא לבזבוז ולרפואה ברמה נמוכה יותר: "החיבור והממשק בין בתי החולים לקהילה לא טוב", קובע סער. "המערכות מתנהלות כשתי מערכות נפרדות, עם נתק כמעט מוחלט בזרימת המידע ביניהן, חומה סינית של ממש. ברמה הלאומית, הייתי מצפה שהמערכת תתנהל כמערכת אחת באופן שישרת בצורה המיטבית כל אחד מהצדדים.

בית החולים ברזילי, אשקלוןצילום: אילן אסייג

"אם רופא שמקבל חולה בבית חולים יוכל לקרוא את הרשומה הרפואית שלו, הוא יוכל להעניק לו טיפול טוב יותר. אם הוא יידע אילו בדיקות החולה עשה, הוא יחסוך ממנו בדיקות מיותרות, יצמצם את זמן ההמתנה שלו במיון ויפחית את הרפואה המתגוננת, שגורמת לאשפוזי יתר. בקו התפר הזה שבין קהילה לבית חולים, יש בזבוז משמעותי של משאבים. קורה הרבה שחולה מגיע לבית חולים ואומר לרופאים, 'כבר עשיתי את הבדיקה הזאת והזאת', והם עונים לו: 'אנחנו לא יודעים מה עשית' - ועושים הכל מחדש".

לסיכום, אומר סער, "במקום שנמציא את הגלגל מחדש, בואו נראה איך בונים את המערכת קצת יותר טוב. מצד אחד נייעל את בתי החולים, מצד שני נחבר בינם לבין הקהילה. תוספת מיטות היא לא הפתרון; אם יש חור במיכל, מה ההיגיון למלא עוד דלק?"

מלשכתה של גרמן נמסר בתגובה: "אנחנו שמחים על כך שגורמים במערכת הבריאות מגיעים להעיד בפני הוועדה וחשים חופשי להתבטא. אנחנו כמובן מכבדים כל דעה".

"השר"פ יקפיץ את מחיר הביטוח המשלים"

בסוגיה השנויה ביותר במחלוקת שנידונה בוועדת גרמן - הכנסת הרפואה הפרטית לבתי החולים הציבוריים ‏(שר"פ‏) - מנכ"ל קופ"ח מכבי, רן סער, מצטרף למחנה המתנגדים: "מציגים את השר"פ כפתרון לכל החוליים, ואני לא מקבל את האקסיומה הזאת", הוא אומר. "השר"פ לא ישפר את המצב הכספי של בתי החולים, ולא ישפר את המצב במחלקות הפנימיות. מה שבטוח הוא שהשר"פ יביא לעלייה דרמטית בשכר הרופאים, ושכדי לממן אותה ואת הגידול במספר הניתוחים, קופות החולים יידרשו להעלות את מחיר הביטוח המשלים בכ–55%. בשורה התחתונה, התשלום של כולנו יגדל ולא בהכרח נקבל יותר בריאות".

נוסף על כך, הוא מזהיר, יהיה כמעט בלתי אפשרי לשלוט ולפקח על הנעשה בבתי החולים במסגרת השר"פ: "לפי התחשיב שעשינו במכבי, השר"פ יעלה את ההוצאה הפרטית לבריאות בכ–1.8 מיליארד שקל בלי להעלות את התוצר הרפואי. כמו שלא שולטים כיום בהדסה, שערי צדק ולניאדו, כך יהיה קשה מאוד לשלוט במתרחש בבתי חולים ציבוריים גדולים. נוכחנו ממחקרים שנעשו בעולם מה קורה כשמכניסים שר"פ: יש מקומות שהציבו יעדים של 10% מהפעילות, וזה קפץ ל–26%".

סער, יש לזכור, הוא לא רק מנכ"ל של קופת החולים השנייה בגודלה, המבטחת כ–2 מיליון מבוטחים שהם כרבע מאזרחי ישראל, אלא גם מנכ"ל קופה שהיא הבעלים של רשת בתי החולים הפרטיים אסותא, החולשת על כ–70% מחדרי הניתוח הפרטיים בישראל ומי שעשויה להיות אחת הנפגעות העיקריות מכניסתו של שר"פ לבתי החולים הציבוריים.

בית החולים קפלן ברחובותצילום: אילן אסייג

"אנשים בכל העולם מחפשים את הרפואה הפרטית", הוא אומר. "בישראל יצרו את הביטוח המשלים כאפשרות לתת רפואה פרטית יקרה קצת יותר. המצב הנוכחי, של חיץ ברור בין הפרטי לציבורי, טוב בהרבה - וגם שוויוני יותר - מהערבוב שיוצר השר"פ. כמו כן, רפואה פרטית בבתי חולים תייצר מצב נוראי של רופאים שמנהלים מיקח וממכר מול החולה במצב הפגיע ביותר שלו - כדי להעבירו לשרפ".

אתם מתנגדים בלהט לשר"פ, אבל אסותא שבבעלותכם התעקשה וקיבלה אישור מהמדינה לבצע פעילות פרטית בהיקף של 25% מפעילותה בבית החולים החדש שיקום באשדוד. אין פה סטנדרט כפול?

"השר"פ באשדוד לא יהיה משמעותי, כי מספר חדרי הניתוח קטן מאוד. כשאתה מקים בית חולים מההתחלה ואין לך עדיין כלום, ואתה צריך לגייס רופאים, אחיות ומטפלים לאזור קצת מרוחק, חייב להיות לך יתרון. היה מכרז שבו ניצח גוף פרטי ‏(אסותא‏), שמחויב לכך שבית החולים יהיה מאוזן תפעולית. נכון שבית החולים הוא בבעלות מלאה של מכבי, אבל הוא מתנהל כעסק, ואסור לו להיות בגירעון".

כוח האדם הזה יבוא על חשבון בתי החולים הציבוריים באזור, בהם קפלן וברזילי. הרי כולם מתבססים על אותה עוגה מוגבלת של רופאים ואחיות.

"אם קפלן וברזילי יהיו חכמים, יהיה שיתוף פעולה בינם לבין בית החולים החדש. אנחנו מדברים אתם כבר עכשיו, כי גם מבחינתנו לגייס עובדים בשוק שסובל ממחסור הוא מבצע קשה".

לסיום, יש לסער מסר אישי לשרת הבריאות, יעל גרמן, העומדת בראש הוועדה: "אני מאמין שתהליך נכון מייצר תוצאה טובה יותר, ולצערי התהליך כאן לא נכון - מהרכב הוועדה, שאין בה ייצוג לארגוני חולים ולרפואת הקהילה, ועד לבחירת הנושאים שבהם היא עוסקת. אני חושב שהפוקוס של כולנו צריך להיות השירות הכולל למטופל, ולא רק מבנה המערכת.

"אני מכיר את גרמן שנים רבות. אני מכיר את היסודיות שלה ואת יכולתה להבחין בין עיקר לטפל. אני מאמין שהיא תיווכח שהבעיה אינה מתמצה בשר"פ, ושהפתרון המיטבי הוא החיבור בין קהילה לבתי חולים".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker