הראל לא מפנה מבוטחים לשר"פ הדסה בגלל סכסוך עם ביה"ח

בהדסה דורשים לקבל מחברת הביטוח תשלום מלא גם עבור אשפוז למנותחים ■ עד עתה קיבלה את התשלום מקופות החולים, אך בהדסה טוענים כי ההסדר גרם נזק כלכלי ■ הראל: "אנו דואגים ללקוחות ומתחייבים כי אף לקוח לא ייפגע"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
רוני לינדר

סכסוך בין חברת ביטוחי הבריאות הגדולה בישראל, הראל, לבין המרכז הרפואי הדסה בירושלים, מקשה מאוד על מבוטחי הראל שרוצים לעבור ניתוח או טיפול בשר"פ ‏(שירות רפואי פרטי‏) בהדסה.

בתחילת החודש שעבר, עם כניסתו לתפקיד מנכ"ל הדסה, הודיע אביגדור קפלן לכל חברות הביטוח ולביטוחים המשלימים של קופות החולים כי הוא מפסיק באופן חד צדדי ומיידי את הנוהג שהתקיים בשר"פ הדסה. על פי נוהג זה, חברות הביטוח שילמו עבור הניתוח והמנתח ואילו קופות החולים מימנו את עלות האשפוז של המנותח בכספי סל הבריאות ‏(טופס 17‏).

פיצול זה, שלמעשה עוגן בהסכם בין חברות הביטוח לבית החולים במשך שנים רבות, פוגע כלכלית בהדסה משתי סיבות. הראשונה היא שקופות החולים משלמות באיחור ניכר לעומת חברות הביטוח. הסיבה השנייה, החשובה יותר, היא שלקופות החולים יש הסכמים הכוללים הנחות משמעותיות מהדסה, בעוד חברות הביטוח אמורות לשלם מחיר מלא על האשפוז.

ההוראה החדשה של קפלן נתקלה בתגובה קשה מצד קופות החולים וחברות הביטוח, שנדרשות עכשיו לשלם הרבה יותר עבור כל ניתוח. לפני כשבועיים נחשף בערוץ 2 כי הדסה פנתה לחולים שכבר נקבע להם ניתוח והודיעה להם כי אם קופת החולים ‏(הביטוח המשלים‏) לא תשלם לבית החולים לפי התעריף החדש והגבוה או שהחולים ישלמו מכיסם - הניתוח שלהם יבוטל. בעקבות זאת הורה משרד הבריאות להדסה לקיים את כל הניתוחים כמתוכנן וקפלן הודיע כי ידחה את יישום ההנחיות בחודש. בינתיים, מתקיימים דיונים מתקדמים עם קופות החולים בנושא.

ואולם, הסכסוך מול חברות הביטוח נותר בעינו, והראל סירבה לקבל את ההחלטה. במכתב ששיגרה החברה לסוכניה, והגיע לידי TheMarker, היא מודיעה להם שעליהם להפסיק להפנות מבוטחים להדסה. "בית החולים הדסה החליט בימים האחרונים על ביטול ההסכם עמנו באופן חד צדדי. במצב דברים זה לא נוכל לצערנו להנפיק התחייבויות לבתי החולים של הדסה", כתבה מירי זילכה גפן, מנהלת אגף תביעות הבריאות בהראל לסוכנים. זילכה גפן הנחתה אותם להציע למבוטחים שרצו לעבור ניתוח בהדסה את אחת מהאפשרויות הבאות: לבצע את הניתוח באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים שלהם, לשלם השתתפות עצמית ולקבל החזר ופיצוי כספי מהראל, לבצע את הניתוח בבית החולים שערי צדק הירושלמי, או לבצע את הניתוח באזור המרכז באחד מבתי החולים הפרטיים כמו אסותא והרצליה מדיקל סנטר.

במלים אחרות, בהראל מפסיקים לפעול לפי ההסכם הוותיק שיש להם עם הדסה, ומפנים את הלקוחות לקבל את התשלום דרך הביטוח המשלים שיש להם בקופת חולים אחרת או בבית חולים אחר. אפשרות אחרת שעומדת בפני מבוטחי הראל היא לבצע את הניתוח בהדסה, אך לקבל שיפוי חלקי בלבד ולא את עלותו המלאה כפי שהיה עד כה בהסכם.

ההנחיה החד משמעית של הראל לסוכנים מסעירה בימים האחרונים את ענף הביטוח. חברות ביטוח אחרות וכן הביטוחים המשלימים של קופות החולים שמרגישים גם הם נפגעים מההנחיה החדשה של קפלן שמייקרת את הניתוחים בהדסה עבורן, ממשיכים לשלוח מבוטחים לשר"פ הדסה. חלק מחברות הביטוח מנהלות מגעים מול הדסה בניסיון למצוא דרכים להפעיל עליו לחץ לשנות את החלטתו.

"אנשים קונים פוליסה פרטית בחברת ביטוח פרטית וכשמגיע יום המימוש מתחילים להתחשבן אתם על עלות התביעות במקום לשלם את התביעות", אמר בכיר בענף. "הפרמיה שהמבוטחים משלמים היא פרמיה מלאה, הם מילאו הצהרות בריאות והם מבוטחים בפוליסות פרטיות לכל דבר ועניין. אין להם קשר לשום התחשבנות בין החברה לבית החולים והם אמורים לקבל תשלום מלא בלי תירוצים". הבכיר הוסיף: "האירוע הזה ממחיש באופן חד משמעי את ההישענות של חברות ביטוח פרטיות על המערכת הציבורית".

בהדסה אמרו בתגובה: "כחלק מתוכנית הארגון מחדש בבית החולים, ובשל החובה להפריד בין התחשבנות לשירות הציבורי והפרטי, בתחילת יוני הודיעה הנהלת בית החולים הדסה לכל חברות הביטוח וקופות החולים כי החל מיולי על כל המבוטחים אשר יגיעו לפעילויות שירותי רפואה הפרטיים להביא טופסי כיסוי של הביטוח המשלים או חברת הביטוח. זאת, כפי שמורה משרד הבריאות וכמתחייב מהחלטת בג"ץ להתנהל במסגרת מתן שירותי רפואה פרטיים ‏(הנוהל יחול בקרוב על ביטוחים משלימים של קופות החולים‏). בימים אלה מגיעים המבוטחים של כל חברות הביטוח מצוידים נכונה, למעט מבוטחי חברת הביטוח הראל. יש לציין כי היקף הפעילות של חברות הביטוח הוא בשיעורים נמוכים ביותר מול היקף הפעילות הכוללת של בית החולים".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "אין זו דוגמה ראשונה לכך שבית החולים הדסה משנה באופן חד צדדי הסדרים קיימים הן מול קופות החולים והן מול חברות הביטוח המסחריות. אין מקום לכך שהסדרים שנהגו במשך שנים ישונו בהחלטה של בית חולים מהיום להיום תוך יצירת כאוס במערכת ובלא מתן זמן היערכות סביר ומתאים.

"הן התנהגות בית החולים והן התנהגות חברות הביטוח מוכיחות כי יש צורך ביצירת כללי משחק ופעולה מלמעלה, על ידי משרדי הבריאות והאוצר, וכי אין להניח את הנושא לפעילות חד צדדית של גורמים אינטרסנטיים בין אם מדובר במבטחים ובין אם מדובר בבתי חולים העוסקים בשר"פ, וזאת על גבו של ציבור החולים".

המפקח על הביטוח במשרד האוצר מסר בתגובה: "מקור השינוי הוא החלטה של בית החולים הדסה לשנות את תנאי ההסכם הקיים שבינו לבין חברת הראל".

תגובת הראל: "הראל דואגת ללקוחותיה ומתחייבת כי אף לקוח לא ייפגע".

העמדה הבעייתית של אסתר דומיניסיני - יו"ר הדסה וגם דירקטורית בחברת הראל

הסכסוך בין הדסה לבין חברת הביטוח הראל מציף את ניגוד העניינים של אסתר דומיניסיני - יו"ר הדסה וגם דירקטורית בחברת הראל.

לפני כחודשיים פורסם ב–TheMarker כי הן דומיניסיני והן אביגדור קפלן, מנכ"ל הדסה, נמצאים בניגוד עניינים פוטנציאלי שכן הם גם דירקטורים בחברות ביטוח בריאות הגדולות במשק, הרוכשות שירותים מהמרכז הרפואי הדסה. הדסה הוא הספק השלישי בגודלו של שירותים לחברות הביטוח אחרי אסותא והרצליה מדיקל סנטר.

כעת, עם הסכסוך הקשה שנוצר בין הראל להדסה, הופל כפל התפקידים של דומיניסיני למוחשי יותר, שכן היא מכהנת בהנהלות של שני גופים שהאינטרסים שלהם סותרים לחלוטין. אגב, גם קפלן ממשיך לכהן כדירקטור בחברת הביטוח כלל, הבעלים של כלל בריאות, במקביל לניהול הדסה.

מטעמה של דומיניסיני נמסר בתגובה: "יש לה הסכם ניגוד עניינים. זה המקום לציין כי הפנייה של אביגדור קפלן, מנכ"ל המרכז הרפואי הדסה, לכל חברות הביטוח היו החלטות שלו, ודומיניסיני אינה מעורבת בפעילות העסקית היום יומית. בנוסף, דומיניסיני היא דירקטורית חיצונית בחברת הראל השקעות ביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ ‏(חברת אחזקות של הראל‏) וככזו אינה מעורבת בפעילות העסקית של חברת הביטוח".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker