שריג משנה כיוון: שם קץ לכפל הביטוח בביטוחי בריאות

החל מ-1 בינואר לא יוכלו יותר חברות ביטוחי הבריאות לשווק פוליסות ביטוח שמפצות מנותחים אם יעברו את הניתוח דרך הביטוח המשלים

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים

יוסי ‏(שם בדוי‏) מחזיק כבר כמה שנים בשני ביטוחי בריאות: אחד משלים, כמו שיש כמעט לכולם דרך קופת החולים, והשני פרטי - "ליתר ביטחון". לפני כמה חודשים הגיע לצערו של יוסי הרגע שעבורו אנשים משקיעים במשך שנים בביטוחי בריאות: הוא נדרש לעבור ניתוח בראשו. כשנשאל על ידי הרופא איזה ביטוח יש לו, סיפר על שני הביטוחים. "ברגע שהרופא שמע שיש לי ביטוח פרטי - הוא דחף שאעשה את הניתוח דרכו ורמז שזה יהיה מהיר יותר. הבנתי שהוא כנראה מרוויח מזה יותר".

יוסי עשה כמצוות הרופא ופנה לחברת הביטוח כדי לקבל החזר על הניתוח. אך "בחברת הביטוח הבהירו לי חד־משמעית שמצופה ממני לפנות קודם כל לביטוח המשלים, והחברה תפצה אותי כספית בגובה ההשתתפות העצמית - כך שלא אצטרך לשלם אגורה על הניתוח הפרטי". יוסי חשב לעצמו שלא יפסיד מזה דבר, ופעל כפי שחברת הביטוח ייעצה לו. האמת היא שגם יוסי וגם אנחנו מפסידים כסף רב בגלל ההתנהלות הזו, שנהפכה לשגורה מאוד.

זמן קצר לפני שהוא עוזב את משרד האוצר, הטיל אתמול בבוקר המפקח על הביטוח ושוק ההון, פרופ' עודד שריג, פצצה: בטיוטת הנחיה שפירסם נקבע כי חברות הביטוח יידרשו, החל בינואר הקרוב, להפסיק לשווק פוליסות המפצות מנותחים אם לא תבעו את חברת הביטוח. במלים אחרות, שריג מציע פתרון לתופעה שעד לאחרונה הכחיש את קיומה - כפל ביטוחי הבריאות, תופעה שנחשפה לפני כשנה וחצי ב-TheMarker.

כתבות נוספות ב-TheMarker

קופצים כיתה // סיפור הצלחה חינוכי: בלי מבחנים עד כיתה י"א והפסקה של 15 דקות בכל שעה

סע לשלום, הבוס ישלם: כך מעודדים המעסיקים את הנסיעה בליסינג

לדברי שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוח בריאות במשרד האוצר, "לאחר בחינה מעמיקה של החלופות, אנחנו מבטלים את התניית הפיצוי באותה פוליסה כך שאדם שקונה פוליסת בריאות יידרש להחליט - או שיקנה פוליסת שיפוי ‏(תשלום מחברת הביטוח כנגד קבלות; ר.ל.ג‏) או שיקנה פוליסת פיצוי שבה ידוע מראש כמה כסף יקבל עבור כל ניתוח, בלי קשר להיכן ינותח".

עודד שריגצילום: עופר וקנין

במשרד האוצר הבהירו אתמול כי פוליסת השיפוי תוכל לכלול גם אפשרות של מימון ההשתתפות העצמית של הניתוחים שיבוצעו בביטוח המשלים, אך לא אפשרו פיצוי מעבר לכך, באופן שיגרום למבוטח "להרוויח" מעצם ביצוע הניתוח.

ההוראה אינה חלה רטרואקטיבית, כך שמבוטחים שמחזיקים כבר כיום בשני ביטוחים - משלים ומסחרי - ימשיכו להחזיק בהם גם בהמשך, והאיסור יחול רק על פוליסות שיימכרו החל מינואר הקרוב. נכון ל-2012, 39% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל החזיקו גם בביטוח משלים וגם בביטוח מסחרי.

כפל הביטוח הוא הנוהג שבו חברות הביטוח הפרטיות מוכרות לצרכן ביטוח מלא "מהשקל הראשון", אך ברגע האמת משכנעות אותו לעבור את הניתוח דרך הביטוח המשלים של קופת החולים - ובתמורה הן מפצות אותו בסכום כספי נמוך בהרבה ממה שהיו משלמות לו היו נתבעות באופן מלא.

הבעיה בפרקטיקה הזו היא שהמבוטחים משלמים פעמיים על אותו מוצר - ומקבלים תמורה חלקית. בנוסף, קופות החולים למעשה מסבסדות את החברות הפרטיות באמצעות הביטוח המשלים שלהן. הדבר אולי החמור מכל הוא שגם המבוטחים בביטוח המשלים שאין להם כלל ביטוח פרטי, מסבסדים את הניצול הכפול של הביטוח. מנגד, הפרקטיקה מקטינה את ההוצאות של חברות הביטוח הפרטיות.

במשרד האוצר מעריכים כי ההוראה החדשה עלולה להעלות את מחירי הפרמיות החודשיות שמשלמים המבוטחים. לדברי פלדמן, "אנו מעריכים שהעלייה תהיה לא יותר מ-10%, כי כבר כיום חלק מהניתוחים משולמים על ידי הביטוח המסחרי במלואם. לגבי המבוטחים, ייתכן שכתוצאה מכך חלקם ירכשו פחות פוליסות, ואלה מהם שירכשו פוליסות של פיצוי אולי ימשיכו לעבור ניתוחים דרך הביטוח המשלים".

ההוראה התקבלה בחשדנות

הוראת המפקח על הביטוח התקבלה בקרירות ואף בחשדנות, הן במשרד הבריאות והן בקופות החולים. במשרד הבריאות, שכלל לא שותף לפני כן בכך שעומדת לצאת הודעה שכזו, בירכו על עצם ההכרה בבעיית כפל הביטוחים, אך הביעו דאגה מכך שהמפקח יאפשר לחברות הביטוח להשלים למבוטחים את דמי ההשתתפות העצמית על ניתוחים שייערכו בביטוח המשלים, דבר שמעודד ניתוחים פרטיים. משרד הבריאות נאבק ב-2008 להכניס לחוק ההסדרים סעיף שמחייב את הביטוחים המשלימים לגבות השתתפות עצמית על ניתוחים פרטיים, כדי שסכום זה יהווה חסם מפני מעבר מסיבי של מנותחים מהמערכת הציבורית לפרטית.

בקופת החולים מכבי התרעמו על כך שההוראה החדשה לא חלה רטרואקטיבית, אלא רק על פוליסות שיימכרו החל בינואר. מהקופה נמסר כי "נייר העמדה של המפקח מתעלם מ-3 מיליון פוליסות שנמצאות כבר כיום בידי האזרחים. המדינה חייבת לאפשר לביטוחים המשלימים של קופות החולים להתחלק בהוצאות עם חברות הביטוח המסחריות. רק כך ניתן להפחית את ההוצאה של משקי הבית ואת ההוצאה הלאומית לבריאות".

במכבי הביעו חשש גם מכך ש"חברות הביטוח עלולות להתחכם כדי לשמור על שיעור נמוך של החזרים לציבור ‏(Loss Ratio‏) כפי שקיים כיום ‏(שיעור ההחזר בביטוחי הפרט המסחריים הוא 33 אגורות לכל שקל; ר.ל.ג‏)". בקופה חוששים כי חברות הביטוח ימכרו מעתה פוליסות שמכסות את ההשתתפות העצמית בניתוחים שנערכים בביטוח המשלים, וכך "המבוטח יעדיף לנצל את הביטוח המשלים בקופת החולים, ושוב חברת הביטוח המסחרית תחמוק מתשלום. כלומר, החברות לא יעלו את מחיר הפוליסה - אלא יגרעו את הזכויות של מי שיבקש לממש את הפוליסה. בכך, המצב שבו ישנו ניצול יתר של הביטוחים המשלימים לעומת ניצול בחסר של הביטוחים הפרטיים יימשך".

בקופה סבורים כי המכשיר הנכון לטיפול בבעיית כפל הביטוח והעמסת העלויות על הביטוחים המשלימים הוא "בניית מנגנון שיחלק את מימון הניתוח בין חברות הביטוח המסחריות לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים ‏(שיבוב‏). על המפקח להרחיב את חובת החלוקה בהוצאות לא רק לניתוחים, אלא לכל הזכויות שנמצאות בחפיפה בין ביטוחים משלימים לבין ביטוחים מסחריים".

באגף הפיקוח על הביטוח מתנגדים נחרצות לרעיון חלוקת מימון הניתוחים, וסבורים כי הוא יגדיל את ההוצאה הכוללת על כל ניתוח וינפח את ההוצאה הלאומית לבריאות.
שרת הבריאות, יעל גרמן, אמרה בתגובה להוראת המפקח על הביטוח כי היא מברכת על היוזמה, וכי "זהו צעד ראשון בכיוון הנכון". עם זאת, גם גרמן רומזת שזה אינו סוף פסוק. לדבריה, "עדיין יש הרבה לעשות בתחום ביטוחי הבריאות. הוועדה בראשותי תשב ללמוד את הנושא, כדי להתמודד עם תופעת ביטוחי הבריאות הכפולים".

בחברות הביטוח העדיפו שלא להגיב ישירות ובאופן גלוי להנחיות המפקח, אך בשיחות רקע הזהירו כי הצעד יפגע בלקוחות. בכיר באחת מחברות הביטוח אמר כי "ביטוח הבריאות שנמכר עד עכשיו יוותר ללא שינוי. בביטוחים החדשים, יהיה ייקור של 10%-20% במחיר הפוליסות". לדבריו, "אם כל זה נעשה כדי לא לפגוע בציבור, אזי כאן יש פגיעה במעמד הביניים. סביר להניח שמעמד זה ימשיך לרכוש גם ביטוח בריאות פרטי וגם את הביטוח המשלים, כי יש בביטוח פרטי עוד הרבה יתרונות שאין במשלים. למשל, בביטוח המשלים משרד הבריאות יכול להחליט לצמצם חלק מהכיסוי. מצב זה לא יכול לקרות למי שמחזיק בביטוח בריאות פרטי, שכן זו התחייבות חוזית של חברת הביטוח". הבכיר הסביר כי כבר כיום יש כמה חלופות ביטוחיות, כמו פיצוי לפי ניתוח.

חברות הביטוח טוענות כי ההנחיה החדשה תפגע גם ברפואה הציבורית. לדברי הבכיר, "הבעיה ברפואה הציבורית היא חוסר משאבים. חסרים רופאים מקצועיים וחסרה הזמינות שלהם. ההחלטה הזאת תעמיק את הבעיה. קחו לדוגמה חולה שיש לו שני ביטוחי בריאות - פרטי ומשלים, והוא צריך לעבור ניתוח. הוא יעדיף להיות מנותח איפה שהוא רוצה עם הרופא שהוא בחר. הוא יתבע את הביטוח הפרטי על מנת שיממן את הניתוח. התוצאה היא שיהיו יותר תביעות ויהיו יותר ניתוחים פרטיים, והזמינות של הרופאים ברפואה הציבורית תרד עוד".

סלע מחלוקת מרכזי

נושא כפל הביטוח היה סלע מחלוקת מרכזי בין משרד הבריאות לבין אגף הממונה על שוק ההון בשנה האחרונה. במשרד הבריאות ובאגף התקציבים באוצר ראו בכך בעיה קשה, שמנפחת את שוק הביטוח באופן מלאכותי תוך פגיעה בצרכנים, ואילו המפקח על הביטוח טען כי כלל לא קיימת בעיה, וכי מדובר ב"פופוליזם". לפני כמה שבועות שריג אף איים להתפטר אם לא יוסר מחוק ההסדרים סעיף שהיה אמור להסדיר את הנושא. לדבריו, הסעיף הוכנס לחוק במחטף ומבלי שהתייעצו אתו. לבסוף, בעקבות איום ההתפטרות, הוסר הסעיף מהחוק.

כעת אומר שריג כי "הוראה זו נועדה לסייע למבוטחים להחליט על הליכים רפואיים משיקולים בריאותיים בלבד". באשר לשאלה מה השתנה מאז שאיים, רק לפני כמה שבועות, להתפטר על רקע עניין זה, השיבו במשרד האוצר כי: "עודד שריג אכן איים להתפטר בזמנו בגלל המחאה שלו על תהליך קבלת ההחלטות, ועכשיו, ברגע שקיימנו דיונים בנושא וביררנו אותו מכל הבחינות, הוחלט על פרסום הטיוטה". באשר לכך שלא היתה כל התייעצות עם משרד הבריאות לפני פרסום ההנחיה, נמסר מהמשרד כי "אגף שוק ההון מתייעץ עם כל הגורמים הרלוונטיים לנושא כפי שהוא רואה לנכון".

תחום ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא תחום ריכוזי, המהווה מנוע צמיחה מרכזי בחמש חברות הביטוח הגדולות ששולטות בו. התחום צומח בקצב חסר תקדים יחסית לענפי ביטוח אחרים, ולמעשה הוא הענף הצומח ביותר בתחום הביטוח. בין 2005 ל-2011 גדלו תשלומי הפרמיות של המבוטחים בביטוחי בריאות בחברות הביטוח ב-98%, כאשר באותן שנים צמחו ההכנסות מפרמיות בכלל ענפי הביטוח המסחריים ב-13% בלבד. באחרונה הכריזה ועדת גרמן לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית כי תקים תת־ועדה שתעסוק בנושא ביטוחי הבריאות, שבראשה יעמוד מנכ"ל משרד הבריאות, רוני גמזו.

עשו לנו לייק לקבלת מיטב הכתבות והעדכונים ישירות לפייסבוק שלכם

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker