ההוצאה על הביטוחים הפרטיים כמעט הוכפלה - מצב הבריאות לא השתפר

דו"ח של משרד הבריאות מגלה כי ההוצאות של משקי הבית על הפוליסות המסחריות עלו ב-90% בכעשור ■ אף ש-43% מהציבור מחזיקים בביטוח פרטי, אין עדות לשיפור בבריאות המבוטחים, ושאר ההוצאות על בריאות לא ירדו

רוני לינדר
רוני לינדר

על אף הגידול החד בהוצאה על ביטוחי בריאות פרטיים בעשור האחרון, ההוצאה הישירה של האזרחים על שירותי בריאות (ההוצאה שאינה על רכישת ביטוחים ממלכתיים ופרטיים) לא קטנה, ואף עלתה - כך עולה מדו"ח של משרד הבריאות שמתפרסם היום.

על הדו"ח חתומים ד"ר טוביה חורב, סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, וניר קידר, מנהל תחום כלכלת בריאות במשרד. המחברים מציגים נתונים מטרידים: בין 2002 ל-2011 לא חלה כל ירידה בהוצאה הישירה של משקי הבית בישראל על שירותי בריאות, אף שבתקופה זו זינקה בכ-90% ההוצאה הכספית של משקי הבית על ביטוחי בריאות מסחריים כשיעור מכלל התצרוכת שלהם, וההוצאה לנפש על ביטוחי בריאות עלתה ב-48%. למעשה, בין 2005 ל-2011 חלה עלייה קטנה, של 0.6%, בתשלומים הישירים על בריאות.

צילום: רויטרס

מאידך, לא נמצאה בשנים אלה כל עדות או הוכחה לכך כי להרחבת היקף הביטוחים הפרטיים יש משמעות במובן של שיפור בתוצאות הבריאות של המבוטחים או הקטנת היקפי התחלואה באוכלוסייה הכללית. "לאור זאת, נראה לכאורה כי מדובר בהוצאה שגדלה בקצב משמעותי, מבלי שהוכחה תועלת משמעותית למשק הבית במונחים של הקלה בנטל המימון או בשיפור תוצאות בריאותיות בהשוואה למצב שבו ביטוחים שכאלה לא היו נרכשים על ידי משקי הבית בהיקף המדובר", כותבים מחברי הדו"ח.

לטענתם, שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא ריכוזי מאוד וסובל משורה ארוכה של כשלי שוק חמורים. המחברים מציעים לטפל בכשלים באמצעות התערבות של משרד הבריאות בשוק הביטוחים הפרטיים ובאמצעות הפעלת רגולציה קפדנית יותר על חברות הביטוח.

שלוש חברות עם נתח שוק של 97%

שיעור האוכלוסייה שלה ביטוחי בריאות בישראל - ביטוחים משלימים של קופות החולים וביטוחים מסחריים - הם מהגבוהים בעולם: 81%. הדו"ח מתמקד בביטוחי הבריאות המסחריים שבהם מחזיקים כ-43% מתושבי ישראל, ולא בביטוחים המשלימים של קופות החולים שלהם יוקדש דו"ח נפרד בקרוב.

בדו"ח שמתפרסם היום מודגש הגידול הרב שחל בשיעור המבוטחים, ומחבריו מעירים כי ייתכן שהשוק אף רווי יותר מכפי שידוע. עד כה לא פורסמו בישראל נתונים על מספר הפוליסות הממוצע לנפש מבוטחת, כך ש"קיים סיכוי ואף עדויות לכך שבמקביל למגמת הגידול בהיקף החדירה של הביטוחים בישראל, מעמיק גם הכיסוי הביטוחי לאדם, על אף החפיפה הקיימת פעמים רבות בין כיסויים של מוצרי ביטוח שונים", נכתב בדו"ח.

שוק ביטוחי הבריאות בישראל, מזכירים מחברי הדו"ח, ריכוזי מאוד. הביטוח הבריאותי הקבוצתי, למשל, קיבל ערך של 97 מתוך 100 במדד הריכוזיות (CR3) שמודד מהו נתח השוק של שלוש החברות הגדולות בענף. במקרה של ביטוחי הבריאות הקבוצתיים, החברות הן הראל, הפניקס וכלל שחולשות על 97% מהשוק. ביטוח "מחלות קשות" הקבוצתי מקבל אף הוא ערך גבוה מאוד של 84%.

"בשוק ביטוחי הבריאות קיים כיום מיעוט ספקים ומידת הריכוזיות של שוק זה גבוהה יחסית, בהשוואה לתחומים אחרים בביטוח הכללי. דבר זה עלול לפגוע בתחרות ולרכז כוח רב מדי בידיהם של ספקי שירות מעטים", כותבים חורב וקידר. "מורכבות המוצר בשוק הבריאות וכשל השוק הקיים בו מחייבים את קיומה של תחרות מנוהלת. בחלק מתת-הענפים בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל מידת הריכוזיות גבוהה ביותר, וייתכן שיש מקום לוודא שההיצע הקיים אינו עונה להגדרת אוליגופולים (מספר קטן של מוכרים) ואוליגופסונים (מספר קטן של קונים), ושאין לכך השלכות לעניין הגבלים עסקיים".

חשש לבריחת מוחות

הגוף שאחראי לרגולציה של ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל הוא אגף שוק ההון במשרד האוצר, ומשרד הבריאות הוא הרגולטור של ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים. מחברי הדו"ח טוענים כי בשל האופי הייחודי של ביטוחי הבריאות, שיש להם יחסי גומלין הדוקים עם מערכת הבריאות הציבורית - יש לאפשר למשרד הבריאות להיות מעורב יותר, כגורם מייעץ, ברגולציה בתחום שצריכה לחרוג מגבולות הרגולציה הפיננסית נטו.

מחברי הדו"ח מציגים כמה דוגמאות לבעיות שעלולות לנבוע מפעולתם של ביטוחים מסחריים פרטיים שאין עליהם כמעט רגולציה או מגבלות. הראשונה שבהם היא "בריחת מוחות": "שגשוג של מערכת בריאות פרטית המוזנת ממימון של חברות הביטוח הפרטיות ללא בקרה הולמת עלול להביא לאורך זמן למשיכת כוח אדם מקצועי ומיומן מתוך המערכות הציבוריות וריכוזו במערכות פרטיות", כותבים חורב וקידר. "בין שתי המערכות קיימת תחרות על משאב מוגבל ושגשוג של מערכת אחת יבוא על חשבון דלדול מערכת שנייה ויצירת שתי רמות של שירותי רפואה - האחת לבעלי אמצעים והשנייה לאחרים".

בעיה נוספת היא בעיית כפל הביטוח: חפיפה בין כיסוים זהים בתוכניות ביטוח שונות של אותו מבוטח. חורב וקידר מאמצים את התפישה שלפיה כפל הביטוח פוגע בציבור פעמיים: ראשית במבוטח שלא תמיד מודע לכפל ולא יודע למצות את זכויותיו, ושנית לעובדה שאין חלוקה הוגנת של ההוצאה בין המבטחים השונים - חברות הביטוח מפנות את המבוטחים לממש את זכויותיהם בביטוחים המשלימים, ואלה האחרונים למעשה מסבסדים את הביטוח הפרטי. "דבר זה, שתורם בין השאר לרווחיות גבוהה של ביטוחי הבריאות, עלול ליצור מצב שבו מערכת עסקית יוצאת נשכרת על חשבונה של מערכת חצי ציבורית הפועלת ללא כוונת רווח וכפופה לכללי המינהל הציבורי".

הפוליסות מורכבות מדי

בעיה נוספת שעליה מצביעים חורב וקידר היא גידול בעלות ההפעלה של מערכת הבריאות הציבורית: העובדה שחברות הביטוח מגדילות את שכר הצוות הרפואי במערכת הפרטית, עלול לגרום ל"סחרור בדרישות שכר ובהוצאות על שכר גם במערכת הציבורית, שיוביל לעלויות גבוהות יחסית של מערכת זו שפועלת בתנאים מתמידים של חסר תקציבי", מסבירים חורב וקידר. "דבר זה עלול לפגוע, לדוגמה, בפוטנציאל הפיתוח של המערכת ובהעברת משאבים לשימור כוח אדם על חשבון יכולתה להרחיב את סל השירותים".

בעיה נוספת היא בפוליסות המורכבות, שלא מאפשרות למבוטחים להשיג מספיק מידע שיאפשר להם להגיע להחלטה רציונלית, ובמקרים רבים הם תלויים בסוכן שהוא כביכול בלתי תלוי, אך לעתים דווקא יש לו ניגוד עניינים פוטנציאלי. "מבנה השוק הנוכחי אינו מאפשר זרימת מידע מיטבית ללקוחות", קובעים חורב וקידר. "התמריצים הקיימים בפני סוכן ביטוח עלולים להפריע לו לתפקד כיועץ בלתי-מוטה. בשוק הביטוח הפנסיוני הוסדר מעמד של 'יועץ ביטוח' ולכאורה, מבלי לפגוע במעמדו וחשיבותו של סוכן הביטוח האישי, עולה השאלה אם אין מקום לשקול רגולציה של יועצים גם בשוק ביטוחי הבריאות", הם כותבים.

משרד הבריאות דורש להפוך לשחקן דומיננטי ופעיל יותר ברגולציה על ביטוחי הבריאות. הוא מציע להקים ועדה המשותפת לאגף התקציבים במשרד האוצר, למשרד הבריאות ולאגף שוק ההון הביטוח והחיסכון, לבחינת השפעות בין-מערכתיות בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים, והרגולציה על שוק ביטוחי הבריאות והסיעוד.

עוד מציע משרד הבריאות לאסור על קיום קשר בין חברת או סוכנות ביטוח לקופת חולים, כולל ניהול תביעות עבורה - כפי שעושה הראל עבור קופת חולים כללית. הצעה נוספת היא לאסור שיווק של מוצרי ביטוח פרטיים המכסים שירותים פרטיים הניתנים בבתי חולים ציבוריים, איסור על קיומן של פוליסות בריאות קבוצתיות בבעלות של קופות החולים והתייחסות ייחודית לפוליסות הסיעוד שבבעלותן.

הצעה נוספת היא ביטול האפשרות שיש לחברות הביטוח לתת פיצוי כספי בגין שירות רפואי הכלול בפוליסה. במקום זאת, החברה תידרש לממן את השירות, כלומר לשלם לנותן השירות (רופא או בית חולים) ישירות, או להחזיר למבוטח כסף כנגד קבלות.

המלצות מרחיקות לכת

עוד מוצע שבפוליסות "מהשקל הראשון" (ביטוח עם כפל משמעותי יותר), בכל מצב שבו חברת הביטוח מספקת שירות הכלול בסל הבריאות, היא תכסה את עלותו מהשקל הראשון ולא תוכל להתנות את התגמול שלה במיצוי זכויות מהסל הבסיסי או מהביטוח המשלים. כמו כן ממליץ המשרד לקבוע רף תחתון של יחס בין הפרמיות לתביעות (Loss Ratio) שכיום נמוך למדי בביטוחי הבריאות - בעיקר הפרטיים.

חלק מההמלצות מרחיקות לכת ואם יתקבלו ישנו מהותית את שוק ביטוחי הבריאות הקיים: כך למשל מוצע לשקול מחדש כיסויים של קיצור תורים ובחירת מנתח, הן בביטוח הפרטי והן בביטוחים המשלימים, ואף בחינת האפשרות ששירותי בריאות, בין כאלה הכלולים בסל ובין שאינם בסל, שניתנים בבתי חולים ציבוריים, לא יכוסו בפוליסות בריאות. הצעה דרמטית נוספת היא לשקול לאסור בפוליסות פרטיות כיסוי של השתתפויות עצמיות שנקבעו בחוק, כך שהמבוטח יידרש בכל מקרה לשלם השתתפות עצמית על ניתוחים, דבר שאולי יצמצם את היקף הפעילות הפרטית.

שורה נוספת של הצעות נוגעת לרמת הגילוי הנאות והשקיפות בביטוחים, למשל, פיתוח מנועי השוואה שיוצגו באתר האינטרנט של משרד הבריאות והאוצר, ומיסוד מאגר מידע מרכזי אודות פוליסות לפי תעודות זהות של מבוטחים.

תגובת משרד האוצר: "אגף שוק ההון משתף את נציגי משרד הבריאות בכל הנושאים הרלוונטים. מובן כי בשל חוסר הבנתם את ביטוחי הבריאות הפרטיים, עמדתם אינה תמיד מתקבלת. אנו שמחים כי משרד הבריאות סבור שנפתרו כל בעיות מערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים, כך שכעת יש להם זמן פנוי לטפל בנושא שאינו בסמכותם".

תגיות:

תגובות

הזינו שם שיוצג כמחבר התגובה
בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שהינני מסכים/ה עם תנאי השימוש של אתר הארץ