דו"ח: במשך שעות לא ניגש רופא להורביץ למרות מצבו המידרדר - בריאות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

דו"ח: במשך שעות לא ניגש רופא להורביץ למרות מצבו המידרדר

מהדו"ח עולה כי תוצאות חמורות של בדיקות דם לא הגיעו לידיעת הצוות המטפל, הרופאה התורנית לא ניגשה להורביץ במשך ארבע שעות ■ ורד שליו הורוביץ: "לצערי, איכות הטיפול באבי נפלה מכל סטנדרט קיים ואם זה הסטנדרט - אזי ברור לכולנו שיש לשנותו ומיד"

141תגובות

הצוות הרפואי שטיפל ביו"ר טבע המנוח, אלי הורביץ, לא העריך נכון את חומרת מצבו ולא היה מודע לתוצאות של בדיקות דם חמורות שהתקבלו כבר בשעה 10 בבוקר, עשר שעות לפני קריסת המערכות בגופו, כך קובע נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, פרופ' חיים הרשקו, בתום תחקיר האירועים שהובילו למותו של הורביץ במחלקה פנימית ו' במרכז הרפואי שיבא. הורביץ היה חולה סרטן אך נפטר כתוצאה מזיהום ב-21 בנובמבר 2011.

הרשקו קובע עוד כי הרופאה התורנית המחלקה לא נענתה לבקשות המשפחה והצוות הסיעודי לבדוק את הורביץ במשך ארבע שעות רצופות: מתחילת ההידרדרות במצבו בשעה 16.00 ועד ל"קריסת המערכות הברורה" בסביבות השעה 20.00. לדברי הרשקו, התנהגות זו של התורנית "חמורה לכשעצמה, אם כי יש להתחשב בעומס הגדול שהוטל עליה בגלל טיפול במקרים דחופים אחרים".

קמחי מוטי

עוד נמצא כי במהלך כל השעות הללו איש לא עדכן את מנהל המחלקה על ההידרדרות במצבו של הורביץ, למרות שמנהל המחלקה היה נוכח במחלקה באותו זמן. עם זאת, הרשקו מותח ביקורת גם על מנהל המחלקה עצמו, שהיה כונן במחלקה באותה העת, וקובע כי "חובת הכונן היתה להתעדכן בנעשה במחלקה ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן בלבד".

הרשקו קובע כי תחקיר האירוע חושף ליקויים שונים ובהם "חולשה משמעותית בשיטת העבודה" במחלקה בה אושפז בבית החולים שיבא.

הורביץ נפטר לפני שמונה חודשים ומיד לאחר מותו טענה המשפחה כי הטיפול שניתן לו בשיבא בסמוך למותו היה רשלני. בהספד שנשאה בתו של הורביץ, ורד שליו הורביץ, היא האשימה את בית החולים ביחס אטום לאביה ואמרה כי "בשעות עירותך האחרונות ראית את פניה המכוערות של המדינה. במשך שעות ארוכות המתנת שיגיע רופא למחלקה בה שהית ומצבך הלך והידרדר. ספגת עלבונות מאח אטום לב, שיירה ארוכה של רופאים הגיעה בסוף, אבל זה כבר היה מאוחר מדי. האטימות הזו חייבת להיפסק".

ניר קידר

לאחר מכן פנתה המשפחה אף למבקר המדינה בדרישה כי האירוע ייחקר, אך לבסוף מונתה ועדה מטעם משרד הבריאות בראשותם של הפנימאים הבכירים פרופ' אריה בן יהודה מבית החולים הדסה ופרופ' עמנואל סיקולר מביה"ח סורוקה.

משרד הבריאות פירסם היום את מסקנות הוועדה ואת מסקנותיו של הרשקו, אשר ניכר ביניהם פער לא מבוטל: בעוד שועדת הבדיקה מוצאת פגמים בפעולות בהן נקט הצוות הרפואי בבית החולים בשעותיו האחרונות של הורביץ, אך קובעת בסיום כי "הטיפול הרפואי שניתן למנוח היה על פי סטנדרטים מקובלים", הרשקו מפרסם סיכום חריף יותר, שבסיכומו הוא אף קובע כי נשקלות המלצות אישיות כלפי המעורבים. הגורם שיחליט בסופו של דבר אם לקבל את המלצותיו של הרשקו ולנקוט בצעדים אישיים נגד המעורבים הוא מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו.

על פי דו"ח ועדת הבדיקה, "הוועדה סבורה כי הערכת הצוות והדיווח למשפחה לא תאמו את חומרת המחלה והפרוגנוזה. הצוות בכללותו, רופאים וצוות סעודי, לא העריך נכונה את חומרת המצב ושידר למשפחה הערכה אופטימית מדי. הדבר מתבטא הן באופן בו הועברה האינפורמציה למשמרת הערב והן בעובדה שבין השעות 16:00 ועד ל-19:30 לא נבדק ע"י רופא".

עוד קובעת הוועדה כי חל כשל בהעברת המידע בין אנשי הצוות הרפואי: תוצאות בדיקות הדם שנלקחו מהורביץ בשעות הבוקר ותוצאות הבדיקות שנלקחו סמוך לשעה 16:00 כלל לא היו ידועות לרופאים. הוועדה קובעת כי ממצא זה "מחייב בחינה של נהלי העבודה".

עם זאת, קובעת הוועדה כי מדובר לא רק בליקוי מחלקתי אלא בליקוי מערכתי: "הוועדה סבורה כי מהלך העניינים במקרה זה משקף גם מציאות של עומס קשה במחלקות הפנימיות, תת איוש בכוח אדם רפואי וסעודי ומחסור חמור במיטות טיפול נמרץ", נכתב בדו"ח.

הרשקו, כאמור, נוקט בטון חריף יותר מהוועדה וקובע כי כתוצאה מטעות בהערכה של חומרת מצבו של הורביץ מצד הצוות הרפואי במחלקה, חלה שרשרת של כשלים ובהם אי העברת אזהרות לתורנית במחלקה עם חילופי המשמרות בשעה 16, היעדר מאמץ לעקוב אחר מצבו של הורביץ ולנקוט בצעדים טיפוליים כמתחייב, ואי עדכון של המשפחה על חומרת המצב.

הרשקו מצביע על שני כשלים מבניים: כשל בהעברת מידע חיוני (תוצאות בדיקות הדם ויידוע מנהל המחלקה על ההידרדרות במצבו), ו"העדר שיטת חפיפה באחריות" - "לאור אי יכולת התורנית להתמודד עם עומס המטלות, הצוות הסעודי היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר, במקרה זה מנהל המחלקה שהיה נוכח".

בסיום דבריו מציין הרשקו כי גם למצוקה הכלל מערכתית יש חלק בכשלים שהתגלו: "מצוקת תנאי העבודה במחלקות הפנימיות מהוה גורם חשוב באירועים מהסוג של המנוח ואין לפטור מאחריות את המערכת הקובעת את החסר החמור באמצעים וכוח אדם במחלקות הפנימיות הקורעות תחת העומס", קובע הרשקו.

משיבא נמסר בתגובה כי "בית החולים מקבל את המסקנות ומאמץ את המלצות הוועדה כפי שנוסחו ונחתמו על ידי צוות הוועדה. הנהלת בית החולים תפעל בקרב הצוותים הרפואיים והסיעודיים לקבע את חשיבות התאמת הציפיות בהתאם לחומרת המחלה ויכולת הטיפול. ובנוסף, באשר להמלצת הוועדה לבחון מחדש את נהלי העבודה ודרך העברת המידע בין הצוותים ועד לרופא הבכיר - למרות קיומם של נהלים ברורים יערוך בית החולים רוויזיה מחודשת של נהלי עבודת הצוותים במחלקות".

עם זאת, בבית החולים מותחים ביקורת על הפער בין המלצות הוועדה המתונות יחסית להמלצותיו הקשות יותר של הרשקו: "הנהלת שיבא מסרבת לקבל שסיכום המלצות הנציב נכתבו לחומרה בשל נשוא הדו"ח, ואינה מבינה את הפער בין קביעת הוועדה שמר אלי הורביץ המנוח טופל על-פי סטנדרטים מקובלים, לבין הערותיו של הנציב המצביע על חולשה בשיטות העבודה במחלקה".

עוד נמסר משיבא כי "הנהלת שיבא מצטרפת להמלצת הוועדה ופונה למשרד הבריאות בבקשה לעשות מעשה אמיתי שיביא להקלת העומס הבלתי אנושי המוטל על המחלקות הפנימיות. יש לשפר את איוש המחלקות הפנימיות בכח-אדם רפואי וסיעודי ולהגדיל משמעותית את מספר המיטות לטיפול נמרץ בבתי החולים הציבוריים. מצב לפיו התורן והכונן עסוקים ואינם מתפנים לקריאת משפחה במשך שלוש וחצי שעות (ובסתירה לתלונה המקורית של משפחת הורביץ לפיה בקשותיהם לא נענו במשך שש שעות רצופות), הוא לדאבון לבנו מציאות ששומה על כל גורמי מערכת הבריאות לתקנה לאלתר".

מנהל המרכז הרפואי, פרופ' זאב רוטשטיין, שלח "תנחומים כנים למשפחתו של אלי הורביץ ז"ל, ידיד אמת של בית החולים, אשר על-פי קביעת ועדת הבדיקה של משרד הבריאות "ספק אם הערכה מוקדמת יותר של חומרת מחלתו הייתה משנה את התוצאה הסופית המצערת".

בתו של הורביץ, ד"ר ורד שליו הורוביץ, אמרה בתגובה כי " מעיון ראשוני עולה כי הדו"ח מצביע על שורה ארוכה של כשלים חמורים שנתגלו במהלך הטיפול באבי ז"ל, שהסתיים בפטירתו בבית החולים שיבא. הדו"ח מאשש את הטענות שהעלנו אך נעדרות בו המלצות אופרטיביות ברורות, שלהבנתנו יובהרו בעתיד.

"אני דוחה בכל תוקף את הניסיון של הנהלת ביה"ח שיבא להסיט את הדיון מעצם הטיפול הכושל באבי לסוגיות אחרות ובמיוחד את הרמז כאילו פרופ' הרשקו היטה את המסקנות ל'חומרה בשל נשוא הדוח'. לצערי, איכות הטיפול באבי נפלה מכל סטנדרט קיים ואם זה הסטנדרט – אזי ברור לכולנו שיש לשנותו ומיד, על מנת שלא יישנו מקרים שכאלה".

הכשלים בטיפול באלי הורביץ במחלקה פנימית ו' בשיבא:

  1. הצוות הרפואי של המחלקה לא העריך נכונה את חומרת מצבו של הורביץ.
  2. תוצאות בדיקות מעבדה חמורות שנלקחו בשעות הבוקר לא הגיעו לידיעת הצוות כלל
  3. לא הועברו אזהרות לתורנית המחלקה בעת חילופי המשמרות בשעה 16.00
  4. הרופאה התורנית לא נענתה לבקשות המשפחה והצוות הסעודי לבדוק את הורביץ במשך ארבע שעות: משעה 16.00 ועד לקריסת המערכות בשעה 20.00 בשל עומס עבודה
  5. הצוות הסיעודי שראה שהרופאה התורנית לא מצליחה להתפנות להורביץ שמצבו מידרדר לא עידכן על כך את מנהל המחלקה ששהה במקום
  6. מנהל המחלקה גם לא התעדכן מיוזמתו במצבו של הורביץ כמצופה ממנו
  7. המשפחה לא עודכנה על חומרת מצבו של הורביץ
     



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#