שני מאושפזים במיטה אחת: התמונות הקשות של מערכת הבריאות

ארבע שנים לאחר הרפורמה בבריאות הנפש המצוקה נותרה בעינה: המחלקות בבתי החולים לא עומדות בעומס, הקהילה לא עומדת ביעדי הזמינות והשירות והמחסור ברופאים חמור ■ משרד הבריאות: "אלה לא מראות שאנחנו צריכים לקבל"

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
שניים ישנים באותה מיטה בית חולים פסיכיאטרי. "התלבטתי קשות אם לצלם את התמונה"
"התלבטתי קשות אם לצלם את התמונה"צילום: ד"ר זאב פלדמן

שני מטופלים שוכבים על מיטה אחת — זאת התמונה שנגלתה לעיניו של ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה, בסיור שערך עם קבוצת רופאים מהארגון באחד מבתי החולים הפסיכיאטרים הממשלתיים באחרונה. הוא אף פירסם שלשום ב-TheMarker מאמר דעה בעקבות הביקור. אחרי כמה עשורים במערכת הבריאות והיכרות עמוקה איתה, אפילו הוא לא האמין שיראה מחזה כזה.

פלדמן החליט לצלם את מה שראה, למרות הרגישות הגדולה, במטרה שהמחזה הזה לא יישאר סמוי מהעין הציבורית. "התלבטתי קשות אם לצלם", הוא אומר ל–TheMarker, "אבל החלטתי שמלים בלבד לא ישקפו את המציאות הזו, שאדם מן היישוב לא מעלה על הדעת שמתרחשת בישראל 2019".

בסיורים שערכו הרופאים באחרונה בכל המרפאות ובתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים, הם נחשפו מקרוב למצב הקשה של המערך. אף שבשנים האחרונות הממשלה השקיעה משאבים בבינוי ובשיפוץ של המוסדות הפסיכיאטריים, התשתיות עדיין רחוקות מאוד מרמת התחזוקה של מערך האשפוז הכללי.

"בתי החולים האלה נראים הרבה פעמים כמו קיבוצים של פעם", מספר פלדמן. "יש בחוץ מדשאות, ציפורים ופסטורליה — אבל כשנכנסים פנימה למחלקות רואים רמת תחזוקה נמוכה, לפעמים סדקים בקירות, וניסיונות נואשים לתחזק תשתית ישנה ומתפוררת".

מעבר למצב התשתיות, הבעיה הזועקת יותר היא הצפיפות: "מיד רואים שכמות החולים היא בלתי־אפשרית ביחס למספר אנשי הצוות", הוא אומר. "בכל המחלקות שביקרתי בהן היו מטופלים מעל התקן. במחלקות שאמורות להכיל 34 מטופלים יש לעיתים 50, ובחדרים שאמורים להכיל ארבע מיטות מוצבות לפעמים שש".

עד כדי כך ששני מטופלים שוכבים על מיטה אחת?

"בערב שולחים את המטופלים ה'קלים' הביתה כי אין מספיק מיטות לכולם. במקום אחד מצאנו מזרונים על הרצפה כי אפילו אין מיטות מתקפלות למי שנשאר בלילה, וכן, במקום אחר בהפסקת הצהריים נדהמנו לראות שתי מיטות שעל כל אחת מהן שני מטופלים".

כמו בעולם השלישי.

"זה לא כמו, זה עולם שלישי. יש בישראל פגיעה יומיומית בכבוד האדם בכל רחבי מערכת האשפוז הרגילה, אבל במערכת האשפוז הפסיכיאטרית על אחת כמה וכמה. הצפיפות הזו ותנאי האשפוז האלה מובילים לאי־שקט ואלימות ופוגעים בכבוד האדם. המטופלים בבתי החולים האלה הם הקבוצה החלשה ביותר בחברה מבחינת היכולת להגן על האינטרסים שלה, והחברה שלנו נכשלת בהגנה עליהם".

תקנים של פסיכיאטרים בבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים

משישה רופאים נשארו בקושי שניים

זה לא היה אמור להיות המצב. הרפורמה בבריאות הנפש, שנכנסה לתוקף ביולי 2015, העבירה את האחריות למתן שירותים בתחום לקופות החולים. מטרותיה המרכזיות של הרפורמה היו למוסס את ההפרדה הבעייתית בין תחלואי הגוף והנפש, ולהרחיב את שירותי בריאות הנפש הניתנים בקהילה מבחינת זמינות השירותים מספר המטופלים המשתמשים בהם.

קופות החולים קיבלו במסגרת הרפורמה תוספת של יותר מ–600 מיליון שקל לתקציבן כדי לממן את הרחבת השירותים. לא פחות חשוב מכך — הכסף התווסף לבסיס התקציב שלהן, כך שהוא צמוד למדדי העדכון שונים של הסל כמו המדד הדמוגרפי (הגידול באוכלוסייה) ומדד יוקר הבריאות, שמגדילים אותו באופן אוטומטי מדי שנה. המעבר לקהילה אמור היה גם להפחית את העומס על בתי החולים הפסיכיאטריים — מה שניכר כי לא התרחש.

פלדמן אומר כי הרפורמה הובילה לתוצר לוואי שהוא מכנה "קניבליזציה" של המערכת הפסיכיאטרית הממשלתית — הן בתי חולים והן מרפאות — על ידי קופות החולים. הוא מתכוון לכך שבעוד המחסור החריף ברופאים פסיכיאטרים של ילדים ומבוגרים לא השתנה מהותית בשנים שחלפו — המרפאות שפתחו קופות החולים בקהילה משכו אליהן עוד ועוד פסיכיאטרים וגרמו ל"ריקון של המערכת הממשלתית מרופאיה".

לדבריו, "התנאים הכלכליים וההפחתה בעומס העבודה משכו את רופאי בתי החולים והמרפאות הפסיכיאטריות הממשלתיות לקופות, והמערכת הממשלתית נשארה בחסר של כ–100 פסיכיאטרים. במרפאה הפסיכיאטרית הממשלתית בפתח תקוה, למשל, שבה עבדו לפני הרפורמה שישה רופאים, נשארו רק רופא אחד במשרה מלאה ועוד רופא ברבע משרה. אז מנסים לעשות ג'אגלינג, אבל איכות הטיפול נפגעת. זו אי־ספיקה שכולם מודעים אליה".

אתה מתאר משחק סכום אפס על מספר מוגבל של רופאים. אם לא יהיו מספיק פסיכיאטרים שום תוספת תקציבית לא תעזור.

"נכון. לפני כמה שנים המדינה הכירה במחסור הזה וב–2016 פסיכיאטריה הוגדרה כמקצוע במצוקה וניתנו מענקים למתמחים שבחרו במקצוע, ואכן היה גיוס יפה של פסיכיאטרים — היתה עדנה. אבל זה נגמר. הפסיקו את המענקים, וכיום מנהלי בתי חולים מספרים שהם לא מסוגלים לשמר את אלה שעשו אצלם את ההתמחות, כי כולם בורחים לקהילה. זה מצב שדורש פתרון ארוך טווח מצד משרד הבריאות".

לאן הלך הכסף?

זאב פלדמן
זאב פלדמן. "המטופלים בבתי החולים האלה הם הקבוצה החלשה ביותר בחברה מבחינת היכולת להגן על האינטרסים שלה. החברה שלנו נכשלת בהגנה עליהם"

ומה קורה בקהילה? האם הרפורמה השיגה את מטרותיה, או לפחות את חלקן? בחודשים האחרונים פעלה ועדה מיוחדת שמונתה לבקשת המועצה הלאומית לבריאות הנפש, והורכבה מנציגי הקהילה ובתי החולים, אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש ונציגים של מתמודדי נפש עצמם. הוועדה דנה ברפורמה ובמצבה של מערכת בריאות הנפש בקהילה בחלוף ארבע שנים מתחילתה, והממצאים מדאיגים למדי.

בדו"ח הוועדה נאמר כי לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, פיתוח השירותים החדשים בקהילה הביא לקיצור תורים, לפחות בתחילה. ואולם בהמשך, "משלא פותחו שירותים נוספים בהתאם לצורך, זמני ההמתנה התארכו והלכו וכיום הם דומים לאלה שהיו לפני כניסת הרפורמה".

לפי הדו"ח, שמתבסס על מדגם שערך משרד הבריאות, נכון ל–2018 משך ההמתנה לראיון אבחוני ("אינטייק") או לתור לפסיכיאטר בקופות החולים אורך 2–8 שבועות למבוגרים ו–2–16 שבועות לילדים ונוער. משך ההמתנה בין הראיון האבחוני לתחילת הטיפול נע בין חודש ל–52 שבועות — כמעט שנה — עבור מבוגרים וילדים כאחד. זמן ההמתנה הממוצע לתור לרופא הוא 40 יום, ולפסיכותרפיה — 150 יום. לשם השוואה, לפי הדו"ח, בעולם נפוץ זמן המתנה של 14–30 יום לרופא בבריאות הנפש ושל 28–42 יום לפסיכותרפיה.

מחברי הדו"ח מדגישים כי אין בידיהם נתוני אמת על ביצועי הרפורמה, כיוון שאלה לא נאספים בשיטתיות. "הנתונים שהוועדה קיבלה הם חלקיים, לא עדכניים וכוללים בעיקר מספרים גולמיים וממוצעים", נכתב בדו"ח. לפיכך, חברי הוועדה נאלצו להסתמך על הערכות נקודתיות של מנהלי מרפאות או על מדגם לא שיטתי.

לדברי המחברים, על פי שיחות שקיימו עם נותני שירות, מטופלים ובני משפחותיהם, "יש יסוד מוצק להערכה כי הנתונים מוטים כלפי מטה". בנוסף, אין בנמצא נתונים על איכות הטיפולים ואם הם השיגו את מטרותיהם, וגם לא הערכה של הצרכים המקצועיים של המערכת בעת הזאת.

באשר להיקף הטיפולים שמתקיימים בקהילה, התוצאות מעורבות: הרפורמה תוקצבה לפי הנחה ש–2% מהילדים יקבלו בממוצע 12 טיפולים בשנה ו–4% מהמבוגרים יקבלו תשעה טיפולים בשנה.

לפי נתוני משרד הבריאות שהגיעו לוועדה, הרלוונטים ל–2017, הקופות עומדות ביעד של מספר המטופלים או קרובות אליו: 1.64% מהילדים בהמבוטחים בקופת חולים כללית טופלו במערך בריאות הנפש, 2.57% מהילדים המבוטחים במכבי ו–2.3% בלאומית. בקרב המבוגרים, 3.07% ממבוטחי כללית טופלו, 4.73% במכבי ו–4% בלאומית. לא נמסרו נתונים לגבי מבוטחי קופת חולים מאוחדת. עם זאת, מראש מדובר ביעד צנוע יחסית: במדינות מפותחות נפוץ שיעור מטופלים של 3% בילדים ומתבגרים, ו–5% מבוגרים.

לעומת שיעור המטופלים, מספר הטיפולים לאדם ב–2017 היה רחוק מהיעד, ונע בין 6.42 טיפולים לאדם בקרב מבוטחי מכבי ל–7.64 טיפולים לאדם בכללית.

האם קופות החולים קיבלו סכום נמוך מדי ביחס לאתגרים שהציבה בפניהם הרפורמה, או שהן פשוט לא מפנות את כל הסכום לטובת תחום בריאות הנפש? לא מעט גורמים חוששים כי מדובר באפשרות השנייה, ומכיוון שכספי הרפורמה לא "צבועים" למטרת בריאות הנפש בלבד — הקופות לא הקצו את מלוא הכספים לתחום.

ל–TheMarker נודע כי בחודשים האחרונים מתנהלת בדיקה של משרד הבריאות על אופן ניצול התקציב של הקופות (דו"ח מקורות ושימושים), שתוצאותיה יתפרסמו בעתיד הקרוב.

בית חולים פסיכיאטרי. "בחדרים שאמורים להכיל ארבע מיטות — מוצבות שש"
בית חולים פסיכיאטרי. "בחדרים שאמורים להכיל ארבע מיטות — מוצבות שש"צילום: ד"ר זאב פלדמן

רופא אחד עושה הכל

דו"ח הוועדה המיוחדת מאשש את טענתו של פלדמן בדבר המחסור החמור ברופאים פסיכיאטרים, שאף ילך ויחמיר עם יציאתם לגמלאות של מאות פסיכיאטרים בשנים הקרובות. "המחסור בפסיכיאטרים, ועוד יותר בפסיכיאטרים של הילד והמתבגר, הביא לתחרות על כוח האדם הקיים, שגרמה ל'שאיבת' אנשי מקצוע ממרפאות בתי החולים והמרפאות הממשלתיות לעבודה בקופות — עד כדי סגירה של מרפאות ממשלתיות.

"זמני המתנה הארוכים לתורים יוצרים עומס על העובדים, חוסר בחדרים ובשירותי מזכירות והיעדר תגמול על עבודה שנעשית בפועל. כל אלה מובילים לשחיקה ולבסוף לעזיבת המערכת הציבורית".

פלדמן מעלה סוגיה נוספת: בניגוד לחדרי מיון כלליים, הקופות לא משלמות לבתי החולים הפסיכיאטריים עבור פניות של מבוטחים לחדרי המיון שלהם. "אם מטופל מגיע לחדר מיון באיתנים, למשל — הקופה לא משלמת עליו אגורה. אבל אם אותו מטופל מגיע לחדר מיון של שיבא מתוך אותה מצוקה נפשית ומקבל את אותו טיפול מהמחלקה הפסיכיאטרית — הקופה משלמת לבית החולים תשלום מלא עבור ביקור במיון".

התוצאה, לדבריו, היא חוסר יכולת לתקצב כוח אדם בבתי החולים הפסיכיאטרים: "אף שחוזר של משרד הבריאות קובע כי בחדר מיון פסיכיאטרי צריכות להיות בכל עת רופאה, אחות ופקידה — ברוב בתי החולים, החל משעות אחר הצהריים נשאר רק רופא אחד. והוא זה שאמור לעשות הכל — גם את הטיפול הרפואי, גם את עבודת הסיעוד וגם את המשימות האדמיניסטרטיביות".

מחברי הדו"ח קובעים כי "צרכני שירותי בריאות הנפש ובני משפחותיהם מתקשים להיאבק על זכויותיהם, בין היתר על רקע סטיגמה וקשיים נפשיים".

ממשרד הבריאות נמסר: "אלה לא מראות שאנחנו צריכים לקבל. המשרד פועל בצורה משמעותית כדי להגדיל את תקציב בריאות הנפש. בשנים האחרונות פעלנו ליישום מספר צעדים, בהם תוספת כוח אדם, השקעה משמעותית בתשתיות וצמצום הקשירות במוסדות. זאת, לצד יישום רפורמת בריאות הנפש שהנגישה את הטיפול לאוכלוסיות רבות. ההשקעה בתשתיות הביאה לכך שמראות כאלה נהפכו לנדירים, אך כאמור, הם לא צריכים להיות כלל.

"המשרד בוחן בימים אלה את היקפי הפעילות וההוצאות של קופות החולים בתחום בריאות הנפש, בקהילה ובמערך האשפוז, ומבצע בקרה על איכות הנתונים שהתקבלו. בהתאם לתוצאות הבדיקה ומדיניות המשרד, יוחלט על גיבוש צעדים לשיפור השירותים וזמינותם. ככל שיימצא כי יש פערים בין התקצוב לבין השימוש בפועל — הקופות יונחו להרחיב את זמינות השירותים בהתאם".

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker