פרופ' אבינועם רכס: "חולה הוא לקוח כמו באיקאה או בבנק דיסקונט"

בעידן שבו הרפואה נהפכה למוצר והחולים לצרכנים, אינטרסים כלכליים מעורבים בבחירת הטיפול לחולים; למי מחויבים הרופאים - לחולים או למצבן הפיננסי של קופות החולים, המעסיקות אותם?

רוני לינדר

על הדילמה שאליה נקלע מפעם לפעם ד"ר עמית שגב, מצנתר בכיר במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, הוא לא למד בבית הספר לרפואה. "לפעמים", הוא מודה, "אני חושב שמבחינה רפואית צריך להשתיל לחולה סטנט מצופה תרופה, והסטנט אפילו מגיע לו לפי סל הבריאות, אבל אני לא עושה זאת משום שאני יודע שהוא מתקיים מהבטחת הכנסה, ושהוא לא יוכל לעמוד בתשלום על התרופה שצריך ליטול לאחר הצנתור".

התרופה שעליה מדבר שגב נקראת פלאוויקס. מדובר בתרופה נוגדת קרישה, שלפי הגדרות האיגוד הקרדיולוגי בישראל, ארה"ב ואירופה צריך ליטול במשך 12 חודשים לאחר צנתור שהושתל בו סטנט מצופה תרופה, כדי למנוע היווצרות קריש דם על הסטנט (סטנט תרומבוזיס), דבר שעלול להיות קטלני. ואולם נכון להיום, סל הבריאות מכסה את עלות התרופה רק במשך שלושה חודשים, ועלותה בתשעת החודשים הנותרים - 200-400 שקל בחודש - מוטלת על החולה (למעט במכבי שמממנת את התרופה במשך שנה - ר.ל.ג).

"אם החולה אומר לי שהוא לא יוכל לשלם על התרופה (פלאוויקס) במשך תשעה חודשים - סביר להניח שאמנע מהשתלת הסטנט המצופה, כי זה עלול לסכן אותו. אני נקלע לקונפליקט קשה: מצד אחד אני חושב שמגיע לו, ומצד שני לא יכול להשתיל".

הדילמה של שגב, קשה ומייסרת ככל שתישמע, ממש אינה יוצאת דופן. למעשה, כמעט כל רופא מכיר את ההרגשה המתסכלת שמתעוררת כששיקולים רפואיים וטובת המטופל מתנגשים באילוצים כלכליים שנכפים עליו. בסקר גדול שערכה באחרונה ההסתדרות הרפואית בקרב 500 רופאים בישראל, השיבו 34% מהם כי הם חשים שאינם יכולים לתת למטופליהם את הטיפול הטוב ביותר במסגרת סל התרופות הקיים - זאת אף שכמחצית מהרופאים (48%) סבורים שאין זה מתפקידו של רופא להתחשב בשיקולים כלכליים, אלא להמליץ לחולה על הטיפול הטוב ביותר, ללא קשר לעלויות.

הסד הכלכלי של קופות החולים

ואולם הדילמות הכלכליות של הרופאים אינן נובעות רק ממגבלות של סל הבריאות, אלא גם ממגבלות וחסמים שמציבות בפניהם קופות החולים. "הקופות יצרו שפה חדשה", אומר פרופ' אבינעם רכס, רופא נוירולוג ויו"ר הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית. "במקום המושגים 'חולה' או 'מטופל', שיש בהם חמלה ויחס חברתי מיוחד, עברנו למונח 'לקוח', וההתייחסות אליו היא בהתאם - כמו באיקאה או בבנק דיסקונט".

רכס מפרט חלק מהדרכים שבהן מכניסות הקופות את הרופאים לסד כלכלי: "גם אם הרופא סבור שהמטופל זקוק לבדיקה מסוימת, לא בטוח שהיא תאושר. לקופות יש מרכזי אישורים, שלא תמיד מאשרים את הפניות הרופאים, מסיבות שלפעמים הן ענייניות ולפעמים לא. הרופאים גם אינם מכירים את זהותו והתמחותו הרפואית של מי שהחליט לא לאשר את הטיפול שקבעו".

ההחלטות האלה, אגב, אמנם ניתנות לערעור, אך לדברי רכס, "לא לכל רופא יש זמן להגיש ערעור אחר ערעור. זה לוקח זמן ומעכב את הטיפול בחולה".

דרך נוספת שבה מתערבות הקופות בשיקול דעתו של הרופא היא באמצעות המושג "תרופות בחירה". במצב שבו יש בשוק כמה תרופות בעלות פעולה ויעילות דומות, קובעת הקופה כי רק אחת מהן תינתן לחולים, אפילו אם גם האחרות נכללות בסל הבריאות, כדי להגדיל את כוח הקנייה ולהשיג את המחיר הנמוך ביותר לקופה. בנוסף, כשתרופה גנרית חדשה וזולה נכנסת לשוק ומחליפה את תרופת המקור, היקרה פי כמה, הקופות פועלות כדי להעביר אליה את החולים המטופלים בתרופת המקור, לא אחת למגינת לבם של הרופאים והחולים עצמם.

ההיגיון הכלכלי פשוט: שוק תרופות המרשם גדל בהתמדה בכל העולם המערבי - בקצב ממוצע של 10% בשנה. ההוצאה הלאומית (הפרטית והציבורית) על תרופות בישראל כיום היא 17% מסך ההוצאה הלאומית על בריאות, ובמספרים - 425 מיליון דולר בשנה.

"מחקרים רבים בעולם מוכיחים שבמקרים רבים אין זהות מלאה בין התרופה האתית לגנרית", אומר ד"ר שלמה בירקנפלד, כירורג וגסטרו-אונקולוג וסגן יו"ר ההסתדרות הרפואית. "אחת הבעיות הקשות היא המקרים שבהם בית המרקחת מחליף על דעת עצמו תרופת מקור שהרופא רשם לתרופה גנרית, כפי שהחוק מאפשר, ואף אחד לא מיידע בכך את הרופא המטפל. כתוצאה מכך, הרופא אינו יכול לבדוק אם חלו שינויים אצל החולה בעקבות המעבר לתרופה גנרית".

ומה קורה אם הרופא מתעקש על רפואה טובה ויקרה יותר בעבור מטופליו? "הרופא מאוים", אומר רכס. "כבר היו מקרים שאיימו על רופא שהוא יפוטר אם לא יתיישר לפי הוראות הקופה. זה מקרה קיצוני, אבל לקופות יש דרכים מגוונות להפעיל לחץ על הרופאים. אם מזמנים רופא לשיחת נזיפה אצל מנהל הסניף, שבה הוא נשאל למה הוא רושם תרופות מסוימות, בפעם הבאה סביר להניח שהוא יחשוב פעמיים לפני שיחרוג מהנחיות הקופה".

לדברי בירקנפלד, בעבר היו הלחצים מפורשים ואגרסיוויים מאוד: "היו קופות שניסו לחייב רופא לשלם מכספו אם רשם תרופה שאינה תואמת את מדיניות הקופה. כיום הלחץ הוא מרומז ומעודן יותר, אבל בהחלט קיים.

"הדרך השכיחה ביותר למנוע מרופא חריגה מתרופות הבחירה או שליחה של חולה לבדיקה יקרה היא להערים עליו מכשולים ביורוקרטיים - לדרוש ממנו ארבעה אישורים מגורמים שונים על תרופה בודדת או לאלץ אותו למלא שאלונים שונים בזמן שהמטופל יושב מולו. ייתכן אף מצב שבו תרופות הנמצאות בסל הבריאות כלל לא מופיעות במחשב של הרופא. הטרדה שגורמים כל הדברים האלה, בשילוב עם הזמן הקצר שניתן להקדיש לכל מטופל, הם אמצעי לחץ לכל דבר".

הרופאים מתוסכלים

הרופאים, שהמחויבות המרכזית שלהם היא דאגה לחולה, מתוסכלים מאוד מהמצב הזה. בסקר של ההסתדרות הרפואית השיבו כמעט מחצית מהרופאים (43%) כי התערבות קופות החולים בשיקול דעתם הרפואי לגבי סוג הטיפול המתאים לחולה מפריעה להם. כ-25% מהרופאים אמרו כי ההתערבות "מאוד מפריעה" להם, ו-19% אמרו כי היא "די מפריעה" להם.

"בגלל אילוצים כלכליים, רופאים הולכים ומאבדים בהדרגה את החופש המקצועי בכל הקשור לבחירת בדיקות ותרופות. הדבר העצוב הוא שהחולים יודעים זאת, וכתוצאה מכך חלק ניכר מהם מביע אכזבה וחוסר אמון בהחלטות הרופאים ובמערכת הבריאות", אומר רכס. "יתרה מכך, לפי חוק זכויות החולה, הרופא מחויב לספר למטופל על כל החלופות הקיימות בשוק, כולל תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות ושהחולה אינו יכול לממן. לרופא אין בכלל שיקול דעת בעניין. עובדה זו מעמידה אותה בחזית, כשהוא סופג את כל האש. החולה אינו רואה את יו"ר ועדת סל התרופות או את מנכ"ל קופת החולים, אלא את הרופא - והוא זה שצריך להגיד לו, בשם המערכת, שיש תרופות שהוא לא יכול לקבל. זה כואב ומתסכל מאוד בעבור הרופאים".

"החולה תמיד רוצה להתייעץ אתנו", מחדד שגב את הבעיה. "הוא שואל: 'דוקטור, מה אתה אומר, כדאי להשקיע את הכסף?' לי כרופא יש שני כובעים - מצד אחד, החולה נמצא בראש מעייני, ומהצד האחר אני מוגבל על ידי סל הבריאות וקופות החולים. כך נוצר הקונפליקט: אנו עומדים מול חולה ונדרשים להפעיל שיקול דעת אם הוא יוכל לעמוד במימון התרופה או לא - זו לא רפואה".

לדברי שגב, לא רק שהחוק מחייב אותו ליידע את המטופל על כל אפשרויות הטיפול, אלא שבעידן האינטרנט, החולים מגיעים אליו מוכנים. "החולים כיום הם חכמים, בודקים, יודעים מהם החידושים האחרונים ומהי יעילותם. במקביל, כל הזמן נכנסות טכנולוגיות חדשות, שמקבלות אישור לשימוש בישראל עוד לפני שהן נכנסות לסל; הן מאוד יקרות ואני חייב לספר עליהן לחולים, גם אם אני יודע שאין סיכוי שהם יוכלו לממן אותן. אין ספק שלפעמים זה מתסכל".

מחלות יתומות

גם בעבור פרופ' נילי רמו, אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר יו"ר האיגוד הישראלי להמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, הקושי לממן תרופות לילדים חולי סרטן המאושפזים במחלקה הוא חלק מהמציאות היומיומית. "מכיוון שמחלות ממאירות בגיל הילדות הן נדירות יחסית ונחשבות 'מחלות יתומות', חברות התרופות אינן רושמות את התרופות המיועדות להן בישראל", אומרת רמו. "כתוצאה מכך, התרופות הביולוגיות ה'חכמות' והיקרות ביותר אינן נכנסות לסל הבריאות, אף שבמקרים רבים הן יכולות להגדיל משמעותית את הסיכוי של ילדים להחלים מהמחלה, בעיקר אם הן ניתנות כ'קו ראשון' (טיפול ראשון, מבלי לנסות קודם לכן תרופות אחרות זולות יותר, רל"ג). חשוב לנו מאוד שהורים לא יצטרכו לקבץ נדבות ולהשתטח על רגליהם של שועי ארץ כדי להשיג תרופה".

פתרון זמני שנמצא לבעיה הוא קרן מיסודה של משפחת נבזלין, שתרמה 300 אלף דולר לצורך מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות לילדים חולי סרטן. "המשפחה תרמה את הכסף, ואנחנו הקמנו מערכת מסודרת שקובעת, לפי קריטריונים רפואיים, מי יוכל לקבל תרופה ומי לא", מספרת רמו. רופאים מכל המדינה מגישים אלי בקשות, ולפי אותם קריטריונים אנו מחליטים אם לאשר את הבקשה".

לדברי רמו, פעמים רבות הרופא פונה אליה ללא ידיעת ההורים. הוא מקבל תשובה תוך 24 שעות, והמשפחה כלל אינה יודעת שהיא מקבלת תרופה שאינה נכלל בסל. "חשוב לנו שהנטל הכלכלי של הטיפול בילד לא ייפול כולו על המשפחה. כשהילד חולה, ממילא ההורים לא עובדים כפי שעבדו קודם לכן. כתוצאה מכך ההכנסות יורדות, ורבים נמצאים במצוקה כלכלית נוראה. במקום להתחנן, לפרסם מודעה או לעשות מגבית במקום העבודה, הם מקבלים מימון לטיפול מהקרן".

עם זאת, מודה רמו: "אנחנו לא יכולים לענות על כל הבקשות. מה גם שיש בקשות שהן יותר הומניטריות מאשר רפואיות. למשל, ילד שהטיפול בו נכשל בקו ראשון, שני ושלישי, ואין לנו מה להציע לו, אבל ההורים שלו קראו באינטרנט על תרופה כלשהי והם רוצים לנסות. אני צריכה להסביר להם בעדינות שהסיכוי שזה יעזור נמוך מאוד.

"לפעמים, כשהסיכוי שתרופה תעזור לילד הוא מזערי, ועומדת מולי משפחה שאני לא יכולה להציע לה את התרופה, אני חוטאת ולא מספרת לה עליה - אף שחוק זכויות החולה מחייב אותי לספר. אני עושה זאת מתוך שיקול קליני והומניטרי. הורים במצב כזה אינם מפעילים בהכרח שיקול דעת הגיוני, ורבים מוכנים לעשות הכל בשביל שביב של תקווה - אפילו למכור את הבית".

"הקופות הן לא הבריון השכונתי"

האם התרומה של משפחת נבזלין ושל תורמים אחרים פוטרת את המדינה מאחריות? רמו סבורה שלא. "כדי לממן את התרופות לילדים אנחנו עושים כל מיני אלתורים, אבל אין ספק שמשפחת נבזלין אינה יכולה או צריכה לפתור את כל הבעיות. צריך להיות פתרון ממלכתי לבעיה, כפי שקיים בארה"ב ובאירופה במקרים של מחלות יתומות. רק אצלנו אין לכך כל התייחסות".

גם המבקרים הגדולים של ההגבלות שמטילות קופות החולים מבינים כי בעולם של משאבים מוגבלים, אין מנוס מהטלת מגבלות גם בתחום הרפואה. "הקופות הן לא הבריון השכונתי, שלא מאשר תרופות ובדיקות לחולים להנאתו", אומר רכס. "הן צריכות לנהל את בריאות הציבור, והרופאים צריכים להכיר בכך שיש להם מחויבות לאיזון כלכלי. ברור שהרפואה כיום אינה יכולה להתנהל ללא שיקולים כלכליים, ושאי אפשר לנהל את בריאותו של החולה הבודד על חשבון החברה כולה".

בירקנפלד מוסיף: "קופות החולים מנוהלות תקציבית על ידי משרד האוצר ומחויבות על פי חוק להיות מאוזנות. אי אפשר לצפות מהן שלא ינסו לחסוך, זו אפילו חובתן". עם זאת, לדברי רכס, הדבר לא צריך להיעשות בכפייה, אלא בתהליך אטי של חינוך הרופאים והפיכתם לשותפים.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker