קופת החולים שתספק את המענה הטוב ביותר לילדים אוטיסטים - צרכנות - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן
בדיקת TheMarker

קופת החולים שתספק את המענה הטוב ביותר לילדים אוטיסטים

הורים לילדים אוטיסטים משקיעים סכומים גבוהים במימון טיפולים פרטיים או משלימים שאינם נכללים בסל הבריאות 
■ בדיקה שערכנו מגלה שכללית נותנת את הפתרון הטוב ביותר למי שזקוק לתוספת טיפולים פרא-רפואיים מעבר לסל ומכבי מצטיינת בכל הנוגע לטיפולים משלימים

6תגובות

שחר בן החמש מאובחן על הספקטרום האוטיסטי זה שלוש שנים. הוא משולב בגן רגיל, אך מדי שבוע הוריו דואגים לו ללוח זמנים צפוף של טיפולים מקדמים — כבר שנתיים שהוא מקבל בקביעות טיפולים שבועיים של קלינאות תקשורת, פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק.

"בתחילה טופלנו בקופת החולים, אבל אחרי כמה חודשים כבר הבנו שאנחנו מתקשים לשלב בין העבודה לבין שעות הטיפולים הלא־נוחות ששובצו בבוקר", מספר אביו. "ניתנה לנו אפשרות להמתין חצי שנה עד שתתפנה שעה נוחה יותר, אבל בסוף בחרנו לממש את הזכות שלנו למטפל פרטי במסגרת סל הבריאות. המחיר הוא גבוה מאוד. במקום כ–30 שקל לכל טיפול בהשתתפות עצמית, אנחנו משלמים 200 שקל לפסיכולוג, וכ–100 שקל לכל אחד משני המטפלים האחרים — וזה עוד אחרי החזרים. זה יוצא 1,600 שקל בחודש במקום 350 שקל, אבל כל המטפלים קרובים לבית ונבחרו בקפידה".

בשנה האחרונה ההורים של שחר הוסיפו לו גם שיעור שבועי של טיפול במים, ובאחרונה הם בוחנים אפשרות להשתלב בקבוצה של רכיבה טיפולית. "אנחנו כל הזמן רוצים לנסות דברים חדשים", מסביר האב. "לפני שנתיים שלחו לנו כתבה על השימוש של אוטיסטים באייפד. בעקבות זאת קנינו אייפד, וזה התברר כהצלחה מסחררת. אנחנו עד היום אומרים ששחר יודע לכתוב ולקרוא מגיל שלוש בזכות האייפד".

UIG via Getty Images

הורים לילדים אוטיסטים משקיעים סכומים גבוהים במימון טיפולים פרטיים או בטיפולים משלימים, שאינם נכללים בסל הבריאות, בתקווה לסייע להם להשתלב ככל האפשר במסגרות חינוכיות רגילות. כחלק מסדרת הבדיקות של TheMarker על הביטוחים המשלימים (שב"ן) של קופות החולים, ביקשנו לבדוק באיזו קופת חולים מומלץ להורים לילדים אוטיסטים לבטח אותם.

מצאנו כי הפערים בין הקופות משמעותיים. שירותי בריאות כללית נותנת פתרון הוגן, שיקרוץ להורים שזקוקים לתוספת של טיפולים פרא־רפואיים מעבר לשלוש השעות השבועיות בסל הבריאות, וקופת החולים מכבי מצטיינת בכל הנוגע לטיפולים המשלימים. קופת החולים מאוחדת, לעומת זאת, אינה מוסיפה ערך בקטגוריה זאת.

טיפולים פרא־רפואיים: בסל יש מכסה נדיבה

סל הבריאות מעניק לילדים אוטיסטים מכסה של טיפולים פרא־רפואיים. במסגרת זו נכללים טיפולים מחמישה סוגים: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית. הילדים זכאים לשלושה טיפולים בשבוע, לפי בחירת ההורים, עד גיל 18.

לטענת קופות החולים, המכסה שבסל נדיבה למדי, ולכן מרבית המבוטחים כלל אינם מבקשים לנצל את התוספות שהן מעניקות מעבר לסל, במסגרת הביטוחים המשלימים שלהן. אך בעמותת אלו"ט (האגודה הלאומית לילדים אוטיסטים) מבקשים לחלוק על הטענה: "בגן תקשורת (גן טיפולי לילדים עם בעיות התפתחות) או במעון יום שיקומי עד גיל שש, הילדים מקבלים 14 שעות פרא־רפואיות, אבל הורים שמשלבים את הילדים בגן רגיל, נותרים עם שלוש השעות השבועיות בסל — חמישית ממספר השעות — כך שהם לא מסוגלים לקבל את ההשלמה הנכונה בקופת חולים".

בעמותה מוסיפים כי "סיבה אפשרית לניצול החסר לכאורה, שעליו מדווחת הקופות, היא חוסר הגמישות בשעות הטיפולים שמשובצות בבוקר, והעובדה שהמטפלים הפרא־רפואיים שהקופות מספקות הם הרבה פעמים צעירים, ללא ניסיון או התמחות באוטיזם. לכן, הורים רבים פונים לטיפול פרטי, שעולה הרבה כסף גם לאחר ההחזר בסל הבריאות ומעמיס עליהם".

אם זהו מצב העניינים, הרי שאין פלא שהמבוטחים לא ממהרים לפנות לקופות כשהם מסיימים לנצל את מלוא המכסה שבסל הבריאות. שכן, לא בכל הקופות ניתן לנצל את ההטבה בשב"ן על טיפולים פרטיים. במכבי ובמאוחדת פשוט לא מאפשרים זאת.

>>לחצו להגדלת הטבלה

בכל הנוגע לטיפולים פרא־רפואיים, קופת החולים כללית נותנת את התמורה הטובה ביותר למבוטחיה. היא נותנת מענה טוב ממכבי, בשל העובדה שהיא מאפשרת מסלול החזר של מטפלים פרטיים, והיא עדיפה על לאומית ומאוחדת בשל טווח הגילאים הזכאים לטיפול (עד גיל 18 לעומת 12 ו–9, בהתאמה) ומשום שאינה מגבילה, כמותן, את הטיפולים הפרא־רפואיים במכסה לתקופת החברות בקופה. גם בנוגע לעלויות ההשתתפות העצמית וגובה ההחזרים במסלול פרטי - היא טובה יותר.

טיפולים משלימים: מכבי טובה יותר

עיקר התחרות בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים היא על הטיפולים המשלימים (מכונים גם "טיפולים רגשיים"), שאינם כלולים בסל הבריאות. בטיפולים אלה נכללים רכיבה טיפולית, תרפיה באמצעות בעלי חיים, תרפיה בהבעה ויצירה (דרמה, תנועה, אמנות), ספורט טיפולי וטיפול במים, אם כי לא בכל הקופות מספקים את כולם (ראו טבלה).

>>לחצו להגדלת הטבלה

בהקשר זה, מכבי נותנת את ההצעה המוצלחת ביותר, ואילו מאוחדת — את הגרועה ביותר. שני הקצוות כל כך רחוקים זה מזה, עד שנדמה כי מאוחדת כלל לא מתחרה על פלח האוכלוסייה של ילדים על הספקטרום האוטיסטי והוריהם, ושמכבי החליטה שאלה בדיוק הלקוחות שהיא רוצה למשוך אליה.

הרובד הביטוחי הפופולרי במאוחדת, "עדיף", אינו כולל אף השתתפות בתחום הטיפולים המשלימים, וההצעה לילדים על הספקטרום האוטיסטי ברובד העליון של מאוחדת, רובד "שיא", נחותה מכל הבחינות. מספר הטיפולים השנתי שלה קטן יותר — 24, לעומת 30 בקופות האחרות; תקופת הזכאות לטיפולים קצרה יותר — עד גיל 12 — 3–6 שנים פחות מיתר הקופות.

כמו כן, בטיפולים המשלימים למאוחדת אין מסלול של השתתפות עצמית עם מטפלים בהסדר, אלא רק באופן פרטי — מה שמחייב את ההורים להוצאות גבוהות יותר. על כל אלה נוסיף כי בתום ניצול של 100 טיפולים מכל סוג, הן פרא־רפואיים שנלקחו מעבר לסל והן משלימים, מסתיים הסיוע מהקופה.

מאוחדת לא המציאה את תרגיל הספירה הזה — הוא קיים גם בלאומית בתצורה זהה, ובכללית עם שינוי קטן, שמטיב יותר עם לקוחותיה בהשוואה למאוחדת ולאומית. בכללית מכסת ה-100 טיפולים בכל תקופת החברות בקופה מתייחסת רק לטיפולים המשלימים, ואילו הזכאות לטיפולים הפרא־רפואיים מתחדשת מדי שנה.

בכל הנוגע לטיפולים המשלימים - מכבי מתעלה על הקופות האחרות. מספר הטיפולים המסובסדים בה גבוה (30 במגן זהב, ו–50 במכבי שלי), והוא מתאפס ועומד לזכות המבוטחים בכל שנה מחדש ועד הגיל המרבי - 18 שנה.

מדובר בהבדל משמעותי: עם 30 טיפולים בשנה והגבלה של 100 טיפולים בכל תקופת החברות, הזכאות בכל הקופות האחרות תסתיים בתוך כשלוש שנים. במכבי, לעומת זאת, ההטבה תחזיק מעמד עד 15 שנים - תקופה ארוכה פי חמישה, שגם הפער בדמי ההשתתפות העצמית אינו מפצה עליה (בכללית, דמי ההשתתפות הם 45 שקל לעומת 66 שקל במכבי - פער של 47%).



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#