כך מטרטרות חברות הביטוח את משפחות האוטיסטים: "מתישים את ההורים והם מתייאשים" - בריאות - TheMarker
 

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

כך מטרטרות חברות הביטוח את משפחות האוטיסטים: "מתישים את ההורים והם מתייאשים"

הורים לילדים אוטיסטים, שזקוקים לביטוח סיעודי עבורם, מגלים שחברות הביטוח לא מוכנות להעניק להם כיסוי של ממש ■ 
"החברות לא מבינות מה זה אוטיזם", אומר אב לנער בן 17. "מה יהיה כשלא נוכל לדאוג לו?"

15תגובות

שום פרט בהופעתו החיצונית של א' בן ה–17 אינו מסגיר את הקשיים העצומים שעמם הוא והוריו צריכים להתמודד. ואולם א' הוא אוטיסט, שמוגדר כבעל דרגת תפקוד בינונית.

"הוא ילד מקסים, רגיש ושקט. הוא יודע להביע את רגשותיו ולבחור את בילוי הזמן המועדף עליו. כמו רבים אחרים מבני גילו, הוא מבלה זמן ניכר מול המחשב. הוא ילד שמח" - כך אומר אביו הרופא של א', ד"ר אהוד מירון בשיחה עמו.

עם זאת, א' לעולם לא יוכל לנהל חיים עצמאיים. "הוא לא יוכל ללכת למכולת לבד ולבצע קניות, הוא לא יכול להשתלב במקום עבודה רגיל, שכן אין שום כישורי תקשורת", מסביר מירון. "אני גאה בכך שהוא עצמאי לחלוטין בכל מה שקשור להיגיינה הפרטית שלו - הגאווה העדכנית שלי היא שהוא יודע להתגלח לבד, אמנם לא ביעילות רבה, אבל הוא מתגלח לבד. אך אל תטעה, הוא תמיד יצטרך השגחה ומסגרת שתדאג לו".

כחלק מהדאגה לא' החליט אביו לבטח אותו בביטוח סיעודי. "רופאים זו אוכלוסייה שכל הזמן דואגת: 'מה יהיה אם לא אוכל לעבוד'. כתוצאה מכך, כרופאים אנחנו תמיד מבוטחים יותר מאחרים", מספר מירון. "אחת לכמה שנים אני יושב עם סוכן הביטוח שלי, ומוודא שכל הביטוחים בתוקף. בנוסף, בגלל מצבו של א' אני לא רוצה להטיל אחריות פיננסית על אחיו ביום שבו אנחנו כהורים לא נוכל לדאוג לו יותר. הם יישאו בחלק מנטל הטיפול, אבל אני לא רוצה להשאיר להם חובת אחריות. במסגרת זו, ביטחתי את כל ילדי בביטוח סיעודי פרטי,

"ישבתי עם סוכן הביטוח, והוא שאל: 'אתה רוצה לעשות ביטוח סיעודי פרטי?'. התחלנו לקבל תשובות שליליות, מהראל. הם החריגו את א' בגין כל מצב שקשור לאוטיזם. ההחרגה פירושה שהביטוח הוא למעשה חסר תוקף, שכן כל אירוע שבגינו א' עשוי להיהפך לסיעודי, ניתן לשייך אותו לאוטיזם. א' הוא ילד בריא, בגיל צעיר הוא היה עם סיכון מוגבר לחבלות, אך כיום הוא לא יותר מסוכן, להפך: הוא לא ינהג, לא ישתה, לא יעשן. כלומר הוא פחות חשוף לסיכונים. בנוסף, הוא לא סובל ממחלות, וחברות הביטוח אפילו לא רצו לקבוע פרמיה כדי לבטח אותו. הן לא יודעות מה זה אוטיזם. פנינו גם למנורה וקיבלנו את אותה התשובה ועכשיו אנחנו בודקים מול חברת כלל".

"נטל כלכלי כבד"

צחי צלניקר

א', מתברר, אינו האוטיסט היחיד שחברות הביטוח הפרטיות וקופות החולים מסרבות לבטח בביטוח סיעודי. ד"ר נילי קרקו - שמנהלת את הקליניקה המשפטית במכללה למינהל מייעצת בהתנדבות לעמות אלו"ט ועומדת בראש מרכז מזו"ר, בסיוע עו"ד רותי הוסטובסקי, מספרת: "מגיעות אלינו פניות רבות של הורים שרכשו ביטוח סיעודי לילדיהם וחברות הביטוח לא מוכנות לבטח אותם כשמתברר שהילדים הם אוטיסטים. אנחנו נתקלים בשלוש בעיות בולטות בביטוח סיעודי מול חברות הביטוח, ואין הבדל אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי באחת מחברות הביטוח או בשעת צירוף הילד לביטוח סיעודי הנעשה דרך קופת חולים.

"המקרה הראשון הוא סירוב מוחלט של חברות הביטוח לבטח את הילד. חשוב להבין שאוטיזם הוא ספקטרום. אין דין אוטיסט אחד דומה למשנהו. למרות זאת, חברות הביטוח מסרבות באופן גורף לבטח.

"הבעיה מהסוג השני היא שההורים קיבלו גמלה סיעודית במשך פרק זמן, ואז חברות הביטוח באות בדרישות ובטענות שונות. בדקנו, למשל, את הילד, והוא לא סיעודי. כדי שיהיה סיעודי עליו לעמוד בשישה קריטריונים של פעולות ולהוכיח שהוא לא מסוגל לבצע 50% מהפעולות. נניח שיש ילד שמסוגל להרים כפית, אבל לא מסוגל לאכול לבד. באה חברת הביטוח ואומרת שהוא לא סיעודי.

"דרך התעמרות נוספת היא על ידי דרישה לקבל דיווחים מקלינאי התקשורת או המרפא בעיסוק שמטפל בילד. הילדים האלה לומדים במסגרות לימודיות שבהן בביה"ס יש צוות טיפולי שלם. חוות הדעת ניתנת על ידי הצוות הטיפולי, ולאו דווקא על ידי קלינאי או המרפא בעיסוק באופן פרטני. אז חברת הביטוח טוענת שזה לא מספיק. זה יוצר טרטור להורים.

"הסוג השלישי קשור לטענה שאוטיזם הוא מום מולד, ולכן בפוליסת ביטוח סיעודי מחריגים מום מולד. אז כשההורים רוכשים את הפוליסה עם ההחרגה (של האוטיזם, א"ש) נוצרת בעיה. אם הילד הופך לסיעודי חברת הביטוח תטען שהמקור להפיכת הילד לסיעודי הוא האוטיזם, ולכן היא לא צריכה לשלם. במקרה כזה ההורים לפחות מודעים לבעיה, ואז ניתן לפנות לבית משפט ולקבל חוות דעת של שופט".

אלא שחברות הביטוח אינן מתרגשות מבתי משפט. נציגי החברות מבלים באופן תדיר בבתי משפט, כך שמשפט נוסף לא ממש מטריד אותן. החברות מחזיקות ומשלמות באופן שוטף לצוות משפטי, כך שיש ביכולתן להתמודד במשך תקופה ארוכה בבתי משפט, יכולת שלמרבית המשפחות אין. לכן, לא פעם המשפחות נאלצות להתפשר מבלי לקבל את כל מה שמגיע להן.

קרקו מסבירה: "אנחנו לא מטפלים בתיק בבית המשפט. אנחנו מטפלים בשלב המוקדם ומגישים ערעור לחברת הביטוח על ההחלטה. במידת הצורך, פונים למפקח על הביטוח. אנחנו מסייעים לפונה להגיש תביעה לחברת הביטוח בתקווה שחברת הביטוח תתקפל, אך לרוב זה לא קורה. בשלבים הראשונים חברות הביטוח לא נכנעות.

"רוב המשפחות מתייאשות, שכן חברות הביטוח חזקות מאוד ויכולות להתיש את ההורים. כשמגיעים לבית המשפט אנחנו מפנות את המשפחות למשרד עורכי דין שממחה בטיפול במקרים כאלה. השירות שלנו הוא בחינם. מעבר לכך, אם הולכים לבית משפט, המשפחות נאלצות לספוג את הנטל הכלכלי - והוא כבד. אנחנו מטפלים בהרבה מאוד תיקים מאלו"ט, כ–60 תיקים, שכ–20 מהם הם תיקי ביטוח. הביטוח הוא אחת הבעיות הרציניות ביותר להורים עם ילד אוטיסט".

"ההחרגות הופכות את הביטוח לחסר ערך"

אלי ארליך, יו"ר בית הדין הארצי של לשכת סוכני הביטוח, מתמחה בביטוח סיעודי בכלל, ובביטוח רפואי לסובלים ממחלת הסוכרת. ארליך מסביר: "אסור להוציא פוליסת ביטוח סיעודי עם החרגות כאלה, כי אז הביטוח הופך לחסר ערך. אין אירוע ביטוחי שלא ניתן יהיה לשייך אותו לאוטיזם".

לא רק ילדים אוטיסטים מופלים לרעה על ידי חברות הביטוח - אלא מרבית אוכלוסיית הילדים עם צרכים מיוחדים. מבחינת החברות, שרואות את מקרי הביטוח דרך הפריזמה הצרה של סיכון וחישוב הסיכון, מדובר באוכלוסייה הנתפשת כמסוכנת יותר - אך החברות יודעות להתמודד עם סיכונים שכאלה, למשל על ידי הקמת פול ביטוח, כלומר חלוקת נטל הסיכון בין כל חברות הביטוח באופן יחסי. עם זאת, נראה שבלי התערבות של הפיקוח על הביטוח ושוק ההון, חברות הביטוח ימשיכו להפלות לרעה את האוכלוסייה החלשה הזאת.

בכיר בחברת ביטוח, שהעדיף להישאר בעילום שם, הסביר: "אוטיזם הוא בעיה רפואית. חברת ביטוח לוקחת ממוצע של אנשים בריאים ובוחנת את הכיסוי למי ששונה מהממוצע. אז בודקים את הסיכון שלהם מול הממוצע, ומתמחרים את הסיכון. אין החלטה לא לקבל אוטיסט. מתייחסים לכל אוטיסט לפי הרמה התפקודית - מה הוא יודע לעשות ומה לא. מדובר בספקטרום.

"אנחנו משלמים ביטוח סיעודי לעשרות אוטיסטים, ואנחנו יודעים לנטרל את האוטיזם ולתת את המענה הנכון. הורים לילד שנולד יכולים לצרף אותו לביטוח סיעודי של הקופה באמצעות חברת הביטוח. הילד הצטרף בגיל אפס. בגיל 4 התגלה האוטיזם - עדיין לא קרה כלום וזה לא קריטריון לקבלת קצבת סיעוד. רק לאחר שעמד בקריטריונים הנדרשים לביטוח סיעודי הוא מקבל את הביטוח הסיעודי".

מי קובע אם הילד הוא אוטיסט?

"יש רופאים מומחים מטעם חברת הביטוח שיודעים לאבחן".

והם אובייקטיביים?

גיל אייל

"כן. חברות הביטוח משלמות כ–2 מיליארד שקל בשנה כתביעות סיעוד, אז נראה לי שהם אובייקטיביים. 74% מתביעות הסיעוד שמוגשות מאושרות".

ומה משקל התביעות הסיעודיות שמאושרות לאוטיסטים?

"לא יודע. זו אוכלוסייה קטנה, שלא כולה מבוטחת. אין סטטיסטיקה על אוטיסטים".

החברות: "אין אפליה"

מהפניקס נמסר בתגובה: "הפניקס איננה מפלה אוטיסטים בעת הקבלה לביטוח סיעודי. ישנם מבוטחים בעלי לקות מסוג אוטיזם הנמנים על מבוטחי הפניקס. בעת הקבלה לביטוח סיעודי, כלל המבוטחים נדרשים לעבור תהליך של חיתום רפואי־ביטוחי הבוחן באופן אובייקטיבי את רמות הסיכון הביטוחי להתקיימות מצב סיעודי בעתיד אצל מבוטח פלוני או אם המבוטח כבר מצוי במצב סיעודי טרום הכניסה לביטוח. ההגדרות להתקיימות מצב סיעודי מוכתבות על ידי המפקח על הביטוח במסגרת חוזר שהוציא בעניין וכלל מצב של תשישות נפש או מצב בו מבוטח אינו יכול לבצע מספר פעולות מתוך שש פעולות המוכתבות בחוזר זה. לגבי מבוטח אשר מצוי במצב סיעודי טרום כניסתו לביטוח סיעודי, הרי שמכירת הביטוח הסיעודי למבוטח כאמור מתייתרת, מאחר והביטוח הסיעודי מכסה התקיימות סיכונים עתידיים אצל מבוטח ולא מצב רפואי קיים".

מהראל נמסר בתגובה: "החברה בוחנת כל מקרה לגופו, ואף מבטחת אלפי בעלי מוגבלויות. החברה פעלה ופועלת כמתחייב על פי חוק, על פי תנאי הפוליסה ולפי הוראות הפיקוח".

מכלל נמסר בתגובה: "החברה מבטחת כ–2 מיליון מבוטחי בריאות בישראל, לרבות לקוחות בעלי צרכים מיוחדים, בהם גם מגוון רחב של מקרי אוטיזם. בהתאם, מאות אוטיסטים בישראל מקבלים מחברתנו קצבת סיעוד שוטפת. כל מקרה ביטוח נבחן לגופו ובהתאם לתנאי הפוליסה שנרכשה".

ממגדל נמסר בתגובה: "במגדל כל ילד אוטיסט נבחן באופן פרטני, בין היתר לפי דרגת חומרת המחלה, יכולתו התפקודית, אם יש לו מחלות או ליקויים נוספים, גילו ועוד. לצורך קביעת החיתום אנו נעזרים ברופא וחתם, וכן במדריכים של מבטחי המשנה".

ממנורה לא נמסרה תגובה.

מהפיקוח על הביטוח ושוק ההון נמסר בתגובה: "חברות הביטוח הן חברות עסקיות הפועלות בהתאם להוראות הדין ועל פי שיקולים של ניהול סיכונים".

איך דואגים לעתיד הפיננסי של ילדים עם צרכים מיוחדים?

כשמדובר בעתיד הפיננסי של ילדים עם צרכים מיוחדים, ביטוח סיעודי בפרט וביטוח בכלל אינם מקור הדאגה היחיד. עניין לא פחות חשוב הוא הדאגה לחיסכון הפנסיוני.

ד"ר אהוד מירון, אביו של א', מספר: "מבחינת חיסכון פנסיוני, עוד קשה לנו לחשוב במושגים האלה. אנחנו חושבים בטווח הרבה יותר קצר - כמו מה יקרה לאחר גיל 21 - האם א' יישאר אז בבית או יצא למסגרת חיצונית? בטווח הארוך אני מקווה שפרויקט אלו"ט אפוטרופסות (פרויקט של האגודה שנועד לספק אפוטרופסות לאוטיסטים) יצבור תאוצה, ואז המנגנון יהיה הקמת קרן בשבילו.

"יש את הקצבה שמשרד הרווחה נותן, שאמורה לכסות את עלות הדיור - רק אם הוא גר ב'בית לחיים' (פרויקט הוסטלים מוגנים, א"ש) - ועלות העסקה במרכז תעסוקה. מתוך המשאבים שיש כרגע, הוא יקבל קצבת שארים - אבל זה לא יכול ללכת ישר אליו. מישהו צריך לטפל בזה. הוא לא יודע להתעסק עם עניינים כספיים".

הדילמה של מירון אופיינית להורים לילדים עם צרכים מיוחדים. דייב לובצקי, מנכ"ל חברת ניהול התיקים של אי.בי.אי, מסביר: "אנחנו פוגשים את ההורים לילדים עם צרכים מיוחדים בשני כובעים. הראשון כולל כאלה שמטופלים על ידי אפוטרופוס, כלומר על ידי ההורים או אפוטרופוס ממשלתי, ואז הכסף שהתקבל בעקבות תביעות צריך להיות מושקע ומטופל. אחת הטעויות הנפוצות של הורים היא נטייה לשמרנות יתר, מתוך מחשבה שהכסף נועד לשרת את ההורים, ולא את הילדים. נכון בשלב הראשון יש הוצאות בהתאמת הדירה, למשל, לילד עם צרכים מיוחדים, אבל צריך לזכור כי גם בעתיד יהיו הוצאות וחשוב לשמור כסף גם לעתיד. אם תתעסק בשימור הקיים, ולא בעתיד הכסף יגמר מהר ולא יהיה בעתיד. חלק מהותי הוא להעריך הוצאות בתקופות הנראות לעין, ולהחזיק את הכסף בחיסכון נזיל. את יתרת הכסף יש לנהל בצורה מושכלת, אבל לא שמרנית מדי - כי אז לא יהיה חיסכון.

"בכובע השני, כשמדובר במי שיותר בוגר, ושמועסק, הייתי חושב על הפקדות כספים לטווח ארוך בקופת גמל. שיש יתרון שהחיסכון לטווח ארוך יהיה בקופת גמל. מרבית בעלי הצרכים המיוחדים צריכים חיסכון טהור, וקצבאות השארים פחות רלבנטיות להם, שכן לרובם אין ילדים משלהם. לכן, החיסכון הטהור יותר מתאים. בשלב שבו ההורים כבר לא יוכלו לתמוך יותר, ושהעבודה הנוכחית, למי שעובד, לא תאפשר לחסוך לפנסיה אז יש מקום לתת עדיפות לחיסכון הפנסיוני - ואז היתרון המיסוי שיש לחיסכון בקופת גמל הוא יותר משמעותי".

לובצקי ממליץ להתחיל את החיסכון בשלב מוקדם מאוד, בגיל 20. לדבריו, מכשירי השקעה כמו קרנות פנסיה הם בעלי יתרון ביטוחי - שפחות רלוונטי לאוכלוסייה הזאת. יתרון נוסף לחיסכון בקופת גמל היא העלות.

לובצקי מסביר: "מכשירים כמו קרנות השקעה הם יקרים יותר, וכשפותחים חשבון לילד עם צרכים מיוחדים, בבתי ההשקעות יש אוזן קשבת, ואז ניתן להוזיל את עלויות הניהול. חשוב לדאוג למחיר נמוך יותר. בחלק מהחברות יש חברת נאמנות שיודעת לתת את שירותי הנאמנות. צריך מעורבות של ההורים שיסבירו מה מקור הכסף, כי אם יודעים שזה כסף של ילד, ושמזה הוא אמור לחיות, העליות יהיו יותר נמוכות, ולכן הסתתרות מאחורי נאמנות לא עוזרת". בנוסף, ההמלצה של לובצקי היא: "צריך קונסיסטנטיות בטווח הארוך – כל מי שטוען שיצליח לתזמן את השווקים הוא שרלטן מי שמדבר עם מנהל התיקים הוא לא הבעלים של הכסף, וחש אחריות יתרה - ואז הוא חש צורך להגיב, ובשלבים האלה חשוב להקשיב למומחה".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#