"אמא שלי סייעה לאבי לשתות 
ולאכול - מבחינת הביטוח הסיעודי הוא עצמאי"

לפי משרד האוצר, חברות הביטוח מאשרות רק 66% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות להן ■ תובעי סיעוד שנדחו מספרים על יחס 
מזלזל ומבטל מצד חברות הביטוח: "החברות מנצלות את הסיטואציה באופן ציני. ההתנהלות היא חסכנית וקמצנית באורח קיצוני"

הילה ויסברג
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
הילה ויסברג

הפיקוח על הביטוח באוצר פירסם בשבוע שעבר ממצאים, שלפיהם חברות הביטוח משלמות בממוצע רק 66% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות להן. מאחורי המקרים המסורבים מסתתרים לא פעם מבוטחים, או קרוביהם, שהגיעו למצבים סיעודיים קשים, ונאלצו לנהל מאבק להכרה בהם כסיעודיים מול חברות הביטוח.

נדב וייזל ממודיעין, למשל, מספר כי אמו המנוחה מיקה, שמתה ב-2011, היא נפגעת של ביטוח דקלה. לדבריו, אמו היתה מבוטחת בדקלה דרך קופת החולים – אך המשפחה כלל לא היתה מודעת לכך ולכן ביטחה את האם בביטוח אחר. במשך חמש שנים, מ–2006 ועד 2011, אושפזה האם כסיעודית בקיבוץ נחשון, והוצאות הטיפול בה הגיעו ל–16 אלף שקל בחודש. "ב-2010 אחי עבר על חיובי כרטיס האשראי של אמא – וגילה במקרה כי היא מבוטחת בדקלה החל מ-2000", מספר וייזל. "לא היה לנו מושג שהיא מבוטחת, כי מעולם לא קיבלנו כל דו"ח או מזכר בעניין".

המשפחה תבעה מהביטוח קצבה סיעודית עבור האם, ורק אחרי תשעה חודשים - שבהם נדרשו להגשת טפסים ואישורים – שולמו קצבאות, על סך כ–1,300–1,600 שקל כל אחת. סך הכל, עד לפטירת האם, שולמו ארבעה גמולים בלבד. המשפחה תבעה לקבל רטרואקטיבית את הסכום שהיה צריך להיות משולם למיקה בשנים שבהן היתה סיעודית ולא קיבלה קצבה – בסך 56 אלף שקל – אך לא הצליחה בכך. "לא קיבלנו את הסכום שביקשנו רטרואקטיבית, אבל כשאמי נפטרה באמצע החודש – נדרשנו להחזיר לדקלה את מחצית הגמלה ששולמה עבור מלוא החודש, בסך כ–700 שקל", אומר וייזל. "אחרי ההתנסות הזו ביטלתי את כל הביטוחים שלי. מה הם נותנים? למה אני צריך את ההוצאה הזו, אם אני לא מקבל כלום?"

סיפור נוסף על דקלה מגיע מיסמין מרחב, שנלחמה את מלחמתו של אביה, נדב אבישר, מול חברת הביטוח, עד לפטירתו ממחלה ב–2013, כשהוא בן 83. אבישר היה מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי דקלה של לקוחות הכללית. "אבי חלה בסרטן רב־מערכתי שהתפשט בגופו, ובין לילה הוא נהפך לסיעודי", אומרת מרחב. "הוא לא היה יכול להתלבש לבד, להתרחץ או לאכול. הוא קיבל סיוע מהביטוח הלאומי, בהתאם להערכתו כסיעודי, ובהמשך הגיעה גם מעריכה מצד דקלה כדי לבחון את תפקודו בנפרד מהביטוח הלאומי".

המעריכה הגיעה לבדוק אם אבישר עומד בשלושה מתוך שישה קריטריונים הנדרשים להוכחת סיעודיות, בהתאם למרבית הביטוחים הסיעודיים: אי יכולת לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. "היא ביקשה ממנו להוריד ולהרים את המכנסיים, לעשות תנועות של רחצה, ובחנה איך הוא מחזיק את כוס התה, כשאמא שלי עומדת לידו ומסייעת לו", אומרת מרחב.

נדל וייזלצילום: מוטי מילרוד

כעבור שלושה חודשים התקבל מכתב הדוחה את התביעה, לצד חוות הדעת של המעריכה. "היא קבעה שאבי עצמאי במרבית הקריטריונים, ולכן אינו סיעודי, וכן צוין שהוא גר בדירת ארבעה חדרים מרווחת ושיש לו ארבעה ילדים. כיצד הדירה והילדים רלוונטיים לעניין?", קובלת מרחב. "ואם אמא שלי סייעה לו לשתות ולאכול – זה אומר שאבי עצמאי? לומר שאבי מסוגל להתרחץ בסיוע קל, זה לעג לרש. אבי לא היה מסוגל להרים את ידיו, לחפוף את ראשו או לסבן את עצמו. הגבתי למכתב בזעם", ממשיכה מרחב.

"כתבתי מכתב מפורט לדקלה שבו התרעמתי על גזר הדין והסברתי מדוע אבי אינו עצמאי כלל וכלל, והרמתי טלפונים. קיבלתי מכתב, שלפיו באופן חריג מאושרת לאבי קצבה בסך כ–2,000 שקל. הוא קיבל את הקצבה במשך שנה אחת בלבד, עד שנפטר. הוצאות המשפחה על התאמת הבית לנכותו — היו עצומות.

"הוצאות הטיפול באבא היו של עשרות אלפי שקלים מדי חודש, כך שיחסית אליהן, הקצבה שהתקבלה היתה מינימלית. אבי שאל, ובצדק, 'אם לא היית הפה שלי, מי היה עוזר?' בדקלה היו יעילים מאוד בהפסקת הביטוח ודרישת הימים החסרים מיום מותו עד יום הפסקת הביטוח. חבל שלא היו יעילים קודם לכן. לצערי הרב, השורה התחתונה היא ש'אנשים רגילים', ללא אמצעים כלכליים משמעותיים או משפחה שיכולה לעזור, חשודים כמתים. אין מי שיעזור. פשוט ככה".

עו"ד אמיר נגלר, ממשרד חיים קליר ושות' המייצג מבוטחים ונפגעים, מספר על לקוח בשם דני (שם בדוי), בן 80, שתובע חברת ביטוח גדולה (ששמה לבקשתו נותר חסוי) – לאחר שזו סירבה להכיר בו כסיעודי. דני חווה תאונה בביתו שהסבה לו שברים, והפכה אותו לפי נגלר לסיעודי. "הוא לא מצליח להתלבש לבדו, וגם לא מספיק להגיע לשירותים בזמן", מספר נגלר. אלא שהמעריכה שהגיעה לביתו של דני מטעם חברת הביטוח כדי לבדוק את מידת סיעודו, דיווחה כי הוא לא עומד באף אחד מהקריטריונים. זאת, אף ששמה לב שהוא מתפקד בקושי. כך, למשל, תחת הקריטריון הלבשה, כתבה המעריכה: "ראיתי את המבוטח יושב על מיטתו, אשתו עוזרת לו להתלבש ומתכופפת לרגלו כדי להעביר את המכנסיים דרך הרגליים, מושכת את המכנסיים לברכיים, תומכת במבוטח לעמידה על ההליכון ועוזרת לו למשוך את המכנסיים למקומם". למרות הערכה זו, דני קיבל את הציון 0 – כלומר, "לא עובר" – בפרמטר ההלבשה. "דני היה אומר לקבל 6,500 שקל כקצבת סיעוד מדי חודש", אומר נגלר, "סכום שהיה עוזר לו לממן את המטפלת הסיעודית".

"אדם מן היישוב 
היה נכנע מזמן"

נטייתן של חברות הביטוח לחסוך ככל שביכולתן, על חשבון המבוטח, באה לידי ביטוי גם בסיפורו של אורי (שם בדוי), בשנות ה-50 לחייו, בכיר בענף הביטוח. אורי התמוטט לפני כשבעה חודשים מהתקף לב בעת אירוע חברתי. למזלו, צוות של מגן דוד אדום טיפל בו בתוך דקות מרגע ההתמוטטות, וחייו של אורי ניצלו בנס.

עם זאת, הפגיעה החמורה, שהובילה לשברי גוף ולפעילות לבבית חלשה, נטלה מאורי את היכולת לחזור לעבודתו הסדירה, והוא פנה לחברת הביטוח כדי שתפעיל את הביטוח מפני אובדן כושר עבודה, הנכללת בביטוח המנהלים שלו. במשך חמישה חודשים הביטוח שילם גמלה בסך 30 אלף שקל, אבל אז התשלום הופסק, וזה כבר חודשיים שאורי אינו מקבל את הגמלה. "התשלום הופסק בגלל פרוצדורה מסוימת לטענתם", אומר אורי ומוסיף: "לו הייתי חי על הסכום הזה, הייתי מזמן מת מהלחץ. מאחר שיש לי ידע מקצועי, אמשיך להילחם ואקבל את הסכום. לא אגיע לפשרה. אך ברור שאדם מן היישוב, ללא הידע הנדרש, היה נכנע מזמן.

"סוג זה של התייחסות לאנשים הנמצאים בנקודה הכי רגישה וכואבת של חייהם הוא רוע לב. חברות הביטוח מנצלות את הסיטואציה באופן ציני. ההתנהלות היא חסכנית וקמצנית, באורח קיצוני. במסגרת החסכנות הזו, ניכר גם מחסור בכוח אדם, מה שתורם גם כן להתנהלות האטומה. המפקחת על הביטוח באוצר צריכה לתת את הדעת גם לאיכות הביטוחים, ולא רק לעניין דמי הניהול. החברות חייבות לתת שירות טוב יותר".

מדקלה נמסר: "באשר למקרה של מרים מיקה ויזל ז"ל: לפי הפוליסה, קיימים שלושה חודשי המתנה עד לקבלת הגמלה, המשולמת עד ליום מותה של המבוטחת. תשלום רטרואקטיבי לא אושר מכיוון שלא סופקו מסמכים שהעידו על מצב סיעודי בתקופה המבוקשת. באשר למקרה של נדב אבישר ז"ל: בהמשך לערעור ששלחה בתו, יסמין מרחב, תשלום גמלת סיעוד אושרה כבר בינואר 2012, לפנים משורת הדין ובהתחשב בגילו של המבוטח, למרות העובדה כי דין התביעה היה להידחות, משום שהמבוטח נבדק על ידי רופא בדצמבר 2011, ולפי חוות דעתו נדחתה התביעה".

יסמין מרחבצילום: אבישי פינקלשטיין

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker