שוויון? תלוי איך מסתכלים על זה

מחלת העיניים של פרידה, ניצולת שואה בת 90, העלתה שאלות קשות על שוויון בין מבוטחי מכבי, שהגיעו לפתחו של בית הדין הארצי לעבודה

קרן שליט
קרן שליט
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
בדיקת ראייה
בדיקת ראייהצילום: Ikonoklast Fotografie / Shutters

פרידה היא ניצולת שואה בת 90, מבוטחת בקופת חולים מכבי. הראייה בעין אחת של פרידה ירודה מאוד, ואילו העין הרואה חלתה במחלה שבהיעדר טיפול הולם גורמת לעיוורון. אלא שטיפול הולם למחלה מסובך: כשאובחנה בראשונה, קיבלה פרידה זריקות תוך-עיניות המצויות בסל הבריאות; הזריקות לא הועילו, ואז הומלץ טיפול חלופי שאינו בסל, ולפיכך מכבי לא סיפקה אותו; בסיוע הקרן לרווחת ניצולי השואה רכשה פרידה שלוש זריקות חלופיות כאלה, בעלות של 12 אלף שקל, ואולם המחלה לא נסוגה והמשיכה להחמיר; הרופאים המליצו על תרופה שלישית, שאף היא אינה רשומה בסל, ושלפיכך מכבי לא סיפקה אף אותה.

באותו שלב הצטרפה פרידה לביטוח משלים "מגן זהב" של מכבי, ובאמצעותו יכלה לקבל את התרופה תמורת השתתפות לא גבוהה - אולם זאת רק לאחר תקופת המתנה של 24 חודשי חברות. כיוון שכך, פנתה לוועדת החריגים של מכבי וביקשה לקבל את התרופה בתקופת ההמתנה. בקשתה נדחתה, ועמותת "חברים לרפואה" נחלצה לעזרתה ומימנה את התרופה - זריקות בשתי העיניים - למשך שנה.

בסיום השנה אובחנה הטבה ניכרת ומשמעותית בראייתה של פרידה. ידה של פרידה לא השיגה לרכוש את התרופה בשנת ההמתנה הנוספת שנותרה, ולכן שבה ופנתה לוועדת החריגים; משנדחתה שוב הגישה תביעה לבית הדין לעבודה: בית הדין לעבודה הוא המוסמך לדון בתביעות הנובעות מחוק ביטוח בריאות. בהליך זמני שקוים במסגרת התיק הסכימה מכבי לממן את הזריקה עד למתן פסק-הדין, ובית הדין נפנה לדון בעניין לעומקו.

הדיון התבסס על ההנחיות שנתן משרד הבריאות לוועדות החריגים של קופות החולים. הוועדות רשאיות לאשר תרופה שאינה בסל הבריאות רק אם המדובר בתרופה רשומה שיעילותה הוכחה ככלל, ולגבי החולה שבו מדובר בפרט, ואם אין לה חלופה טיפולית בסל; כמו כן, על הוועדה לשקול שיקולי רוחב כלכליים, ובכל מקרה לעמוד בעיקרון השוויון המונח בבסיס החוק; עקרון השוויון קובע כי שירותי הבריאות ניתנים ללא אפליה, לפי מבחנים רפואיים בלבד.

מכבי הציגה את האופן שבו יישמה ועדת החריגים שלה את ההנחיות: מחלתה של פרידה היא מחלה דו-עינית המחמירה לאורך זמן, ואשר לכן מחייבת טיפול עקבי ומתמשך; היקף הטיפול בתרופה הוא שש עד תשע זריקות בשנה לכל עין; עלות רכישתה של התרופה למכבי, עבור מנת טיפול אחת לשתי העיניים, עומדת על יותר מ-6,000 שקל; במכבי 350 חברים העשויים להיזקק לתרופה ואינם מבוטחים בביטוח המשלים, ואם פרידה תקבל את התרופה גם הם יהיו זכאים לקבלה; לכן עלות אספקתה לאותם חולים תעמוד על כ-13 מיליון שקל בשנה; התרופה היתה מועמדת להיכנס לסל הבריאות לא פחות משש פעמים, שנה אחר שנה, ואולם היא לא נכנסה אליו בשל עלותה הגבוהה.

על סמך נתונים אלה טענה מכבי כך: אכן מדובר בתרופה רשומה שיעילותה ידועה והוכחה לגבי פרידה; אכן אין לגבי פרידה חלופה טיפולית בסל; ואולם העלות השנתית של 13 מיליון שקל, לכלל החולים באותה מחלה, לא רק שהיא גבוהה כשלעצמה - אלא שהיא אף אינה מהווה, לאמיתו של דבר, את מלוא העלות: חברי מכבי שרכשו את הביטוח המשלים יכולים לקבל את התרופה בהשתתפות עצמית לא-גבוהה (ולפיכך אף רכשה פרידה את הביטוח, אחרי שחלתה); ואולם אם מכבי תספק את התרופה לפרידה, ולאחרים כמותה שלא רכשו את הביטוח המשלים, יהיה עליה לספק אותה גם לאלה שרכשו את הביטוח –  וזאת בהשתתפות העצמית הנדרשת ממי שלא רכשו את הביטוח המשלים, שהיא נמוכה מההשתתפות הנדרשת בביטוח המשלים. אם תנהג אחרת תפלה מכבי את רוכשי הביטוח לרעה: מדוע ייגרע חלקם, ולאחר שרכשו את הביטוח המשלים במלוא מחירו תוטל עליהם השתתפות עצמית גבוהה מזו שתוטל על מי שלא רכשו את הביטוח?

וכשלוקחים בחשבון גם את החולים שרכשו ביטוח משלים, כך טענה מכבי, מה גם שהם יקבלו את התרופה בהשתתפות העצמית הנמוכה יותר מאשר בביטוח המשלים, אזי השלכות הרוחב הכלכליות של אספקת התרופה גבוהות בהרבה מ-13 מיליון שקל, והן מצדיקות את החלטתה שלא לספק את התרופה: מה שהיה יקר מכדי להיכלל בסל הבריאות הלאומי, בוודאי שאינו יכול להיכלל בסל הבריאות הפנימי של מכבי.

כשנדחתה תביעתה בבית הדין האזורי לעבודה עירערה פרידה לבית הדין הארצי. בית הדין הארצי צירף לדיון את שלוש קופות החולים האחרות ואף את משרד הבריאות, ולאחר ששמעו את עמדות כל הגופים נחלקו דעות השופטים.

שניים סברו שאין מקום לכלול בקבוצת השוויון את חברי מכבי שרכשו ביטוח משלים: דווקא התחשבות בזכאותו של חולה לקבל תרופה מהביטוח המשלים תשרת שוויוניות, לדעתם, שכן היא תבחין בין מבוטח בביטוח המשלים, הזוכה באמצעות הביטוח לא רק לתרופה המסוימת אלא גם לקשת רחבה של זכויות נוספות, לבין מי שאינו מבוטח בביטוח המשלים ואינו זכאי לאותה קשת זכויות; מצבם של שני חברי מכבי אלה אינו שווה, ולכן אין זה הוגן לכלול אותם בקבוצת שוויון.

שלושת השופטים האחרים הגיעו למסקנה הפוכה, גם אם בחוסר נוחות מסוים בנסיבות המקרה: השלושה סברו כי, מאחר שהחוק קובע זכויות רפואיות אוניברסליות, ועדת החריגים אינה יכולה להוציא מקבוצת השוויון מי שמבוטח בביטוח המשלים - בדיוק כשם שאינה יכולה להוציא מהקבוצה מי שהוא אדם רב-אמצעים, או מי שהוא אדם דל-אמצעים. אם מכבי מספקת את התרופה לאלה מחבריה שלא רכשו את הביטוח המשלים - עליה לספקה, באותם תנאים, לכל חבריה הזקוקים לתרופה, גם אם ביכולתם לקבלה באמצעות הביטוח המשלים שרכשו; רק בדרך זו יחול עקרון השוויון בתוך קבוצת החברים שעניינם הרפואי שווה. ואם הוועדה אינה יכולה להוציא מקבוצת השוויון חברי מכבי כלשהם החולים במחלת העיניים שבה לקתה פרידה, גם כשבידם ביטוח משלים - הרי העלות הכוללת למכבי אכן תהיה גבוהה באופן המצדיק דחיית בקשתה של פרידה.

מסתמא שגם בחסותו של ביטוח בריאות ממלכתי שאלות השוויון הן שאלות קשות ותלויות-השקפת-עולם; בכך, כשלעצמו, אין הפתעה; המפתיע והמעניין הוא כי ועדת החריגים - השוקלת שאלות נכבדות אלה - כלל אינה נזכרת בחוק, אלא היא פרי הפסיקה וחיי המעשה. שנהיה בריאים.

קרן שליט

קרן שליט | עורכי דין בעבודה

עו"ד קרן שליט היא מומחית בדיני עבודה ושותפה בנ. פינברג ושות'. היא החלה דרכה במשרד עורכי הדין נ. פינברג ושות' כמתמחה ביומה הראשון, ב-1983; למשרד הגיעה לקראת סיום לימודי משפטים באוניברסיטת תל אביב, לאחר שהשלימה קודם לכן לימודי היסטוריה כללית וספרות אנגלית באוניברסיטה העברית בירושלים. מאז היא במשרד, עוסקת בליווי ויצוג מעסיקים רבים וגדולים במשק (ובשנים האחרונות בעיקר בתחום הבנקאות), וליוותה מהלכים מורכבים ביחסי עבודה קיבוציים.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker