האם מחלימים מקורונה מוגנים מפני הדבקה חוזרת?

אחד הנושאים החשובים העומדים על הפרק מאז פרוץ הקורונה הוא סוגיית ההדבקה החוזרת והחסינות מפני הנגיף. בטור זה נסכם את הממצאים החדשים בנושא הדבקה מחדש וחסינות, ונדבר על ערכן של בדיקות הנוגדנים והמשמעות של אבולוציית הנגיף בחודשים האחרונים

שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
שדרות רוטשילד בתל אביב בתקופת הקורונה. למצולמים אין קשר לנאמר
שדרות רוטשילד בתל אביב בתקופת הקורונה. למצולמים אין קשר לנאמרצילום: עופר וקנין

ג'ודית רפופורט

הדבקה מחדש לעומת הפעלה מחדש - מה ההבדל?

קיימת הפרדה בין הדבקה מחדש (re-infection) לבין הפעלה מחדש (re-activation). הדבקה מחדש מתארת הדבקה חוזרת לאחר החלמה מלאה של האדם, זאת בדומה לאדם שנדבק כל חורף בנגיף האינפלואנזה שגורם למחלת השפעת.

הפעלה מחדש מתארת תכונה של הנגיף, שבה הוא שוכן בצורה "רדומה" בתאים של מי שנדבק בו, ולעתים עובר הפעלה מחדש ומתפרץ. ככלל, אין עדויות שתכונה זו מאפיינת את משפחת נגיפי הקורונה, אך אין לנו עוד די מידע על תכונה זו, בפרט בנגיף הקורונה החדש.

מה ידוע לנו אודות הדבקה מחדש בקרב משפחת נגיפי הקורונה?

משפחת נגיפי הקורונה מתחלקת לשתי קבוצות עיקריות: SARS Human CoV ו-Non-SARS Human CoV. ישנה נטייה מוטעית להתייחס למשפחת נגיפי הקורונה כמקשה אחת, מה שמביא לבלבול והפצת ידיעות כוזבות בציבור. לכן, חשוב להפריד בין קבוצת Non-SARS Human CoV, שכוללת נגיפים עונתיים שמרבית האנשים ידבקו בהם יותר מפעם אחת בחיים (בקרב משפחה זו נמצאים נגיפים הגורמים להצטננות הנפוצה למשל), לבין קבוצת ה-SARS-CoV המכילה גם את הנגיף הנוכחי שעמו אנו מתמודדים, הגורם למחלת ה-COVID-19.

לקבוצת ה-SARS-CoV משתייכים גם נגיפי ה-SARS-CoV-1 וה-MERS שהביאו למגפות קודמות, אך מפני שמגפות אלו נגמרו זמן קצר יחסית לאחר הופעתן והיקפן לא היה מאוד משמעותי, ישנו מיעוט של מידע אודות הדבקה מחדש והתפתחות חסינות מפני נגיפים אלו.

תיירים בוונציהצילום: AFP

ומה לגבי הדבקה מחדש ב-COVID-19?

היקף ההדבקה מחדש, הסבירות לכך או גורמי הסיכון לא ברורים בשלב זה, אך קיימות עדויות מרחבי העולם על מקרים בודדים של הדבקה מחדש. בתחילת ספטמבר דווח על שני מקרים של הדבקה מחודשת בנגיף, האחד בהונג-קונג והשני בנבדה שבארה"ב. כדי לקבוע שההדבקה מקורה בשני אירועים נפרדים, חוקרים ריצפו את הגנום של הנגיף בכל אחד מאירועי ההדבקה ונמצא כי ישנם מספיק הבדלים גנטיים כדי להניח כי ההדבקה נעשתה על ידי שני תת-סוגים שונים של הנגיף.

במקרה שדווח בהונג-קונג ההדבקה החוזרת התרחשה כ-142 יום לאחר ההדבקה הראשונית, ודווח כי המחלה היתה פחות חמורה לעומת ההדבקה הראשונית, כך שייתכן שנרכש "זיכרון חיסוני" שהוביל למופע קל יותר.

מצד שני, במקרה שדווח בנבדה, ההדבקה החוזרת התרחשה בהפרש של כמעט חודשיים, והמחלה בהדבקה השנייה הייתה סוערת וחמורה יותר. עובדה זו מעלה את השאלה האם קיום נוגדנים מהדבקה קודמת, יחד עם שפעול מערכת החיסון, דווקא עלול להחמיר את התגובה לנגיף, ואף מסייע לו במקום להילחם בו?

זוהי תופעה נדירה המכונה "antibody dependent enhancement", שדווחה בעבר בעת ניסיונות לפתח חיסון לנגיף אחר מאותה המשפחה - MERS-CoV.

גם על פי הגדרת ה-CDC הרשמית, טרם נמצאה הוכחה חד משמעית לכך שאכן מתפתחת חסינות מפני הדבקה חוזרת בנגיף. נראה כי האתגר העיקרי בנושא זה הוא היכולת להוכיח כי מדובר בהדבקה חוזרת בנגיף שהתרחשה לאחר החלמה מלאה, ולא בהפעלה מחדש - נוכחות מתמשכת של הנגיף על מאז ההדבקה הראשונית.

איך ניתן להתגבר על אתגר זה? יש צורך בזמינות גבוהה של בדיקות למחלימים, שתכלול גם מדיניות בדיקות נרחבת במחלימים ללא סימפטומים, לצד מדיניות בדיקות סקר ומעקב אחר מהלך המחלה וההחלמה.

ניו יורק בתקופת הקורונהצילום: JOHANNES EISELE / AFP

נמצאתם חיוביים בבדיקה סרולוגית - האם זה אומר שאתם חסינים מפני הדבקה נוספת?

התמונה העולה מהמחקרים השונים היא שישנה קורלציה חיובית בין חומרת המחלה לריכוז הנוגדנים בדם, כשבחולים אסימפטומטיים ישנן רמות נמוכות יותר של נוגדנים, אך ישנן אי הסכמות בספרות סביב נושא זה.

תוצאות אלו חושפות את השונות הגדולה בתגובה החיסונית לנגיף הקורונה החדש, ומדגישות את הצורך בחיסון עתידי גם עבור אלו שהחלימו ממחלה קלה או אסימפטומטית. במרבית המקרים, חסינות נבדקת על ידי בדיקת נוכחות נוגדנים ומבחנים סרולוגיים. אולם, ישנן כמה עדויות כי לא כל המחלימים מן הנגיף מפתחים נוגדנים, וישנה שונות רבה בין המבחנים הסרולוגים המקשה על קביעת סטנדרט אחיד ואמין.

לכן, התועלת של בדיקות סרולוגיות לקביעת נוכחות או היעדר הדבקה או הדבקה חוזרת נותרה לא מוגדרת היטב. בשל כך, בדיקות סרולוגיות אינן בשימוש לקביעת חסינות או החלמה בשלב זה.

למרות כל זה, השיח הציבורי על חסינות לקורונה עוסק בעיקר בהתפתחות נוגדנים, ככל הנראה מפני שבדיקות נוגדנים הן קלות לביצוע, מהירות וזולות. כמו כן, חסינות אוכלוסייה מוערכת לרוב באמצעות בדיקות סקר סרולוגיות של מדגם מייצג מהאוכלוסיה המודדות חסינות הומורלית (כלומר בדיקות נוגדנים).

בהקשר זה, חשוב לזכור כי תגובת מערכת החיסון מורכבת גם מתגובה של תאי T, שמהווה חלק אינטגרלי וחשוב בהתמודדות עם הנגיף, ובפרט בפיתוח חסינות ארוכת טווח, וזאת על אף שתחום זה זכה לתשומת לב מועטה במדיה.

נשות צוות רפואי מטפלות בחולה קורונה בספרדצילום: Manu Fernandez/אי־פי

האם נגיף הקורונה עובר מוטציות, ומה ההשפעה אם כך על התפתחות חסינות והצלחת החיסון העתידי?

הדבקה חוזרת בנגיפים אינה תופעה נדירה, והדיווחים הבודדים שהזכרנו אינם בהכרח מדאיגים או מעידים על הווירולנטיות של הנגיף (היכולת שלו לחולל מחלה). שינויים (מוטציות) תדירים בחומר הגנטי של נגיפים מתרחשים באופן שגרתי.

על פי מחקרים, נגיף הקורונה החדש צובר בממוצע 2 מוטציות בחודש. כלומר, צורות הנגיף המסתובבות כיום שונות במעט מן הגרסה הראשונה שנחשפה בווהאן, עד כדי 99.95% זהות לנגיף המקורי. מדובר בקצב התפתחות מוטציות אטי בהשוואה לנגיפים כמו נגיף האינפלואנזה ו-HIV.

במחקר שנעשה בבריטניה, שבמסגרתו רוצפו גנטית 25 אלף דגימות COVID-19 שנלקחו מחולים מאומתים, דווח כי מוטציות שאותרו לא נמצאו קשורות לעלייה בתמותה בקרב החולים. כן פורסם כי קיימת מוטציה שהגבירה את יכולת ההדבקה של הנגיף, אך יש להדגיש כי תוצאות אלו התקבלו במעבדה, ולכן אינן מייצגות באופן ודאי את התנהגות הנגיף באוכלוסייה.

לסיכום, מהידוע עד כה ניתן להסיק כי גם אנשים שחלו ב-COVID-19 והחלימו, או אנשים שנמצאו חיוביים בבדיקה סרולוגית, צריכים לשמור על הנחיות הזהירות, זאת מפני שטרם נמצאו הוכחות חד משמעיות כי נוגדנים שמפתח אדם שהחלים מספקים הגנה נגד הדבקה מחדש, או מקלים על התסמינים בהדבקה חוזרת.

היות שעד כה דווחו מקרים בודדים של הדבקה מחודשת, לא ניתן בשלב זה להסיק מסקנות בנוגע להיקף התופעה, חומרתה של הדבקה חוזרת בהשוואה להדבקה הראשונית, גורמי הסיכון, מאפייני החולים ומשמעותה בכל הנוגע לחסינות עדר.

מקורות

https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-04-09/coronavirus-may-reactivate-in-cured-patients-korean-cdc-says

https://www.jimmunol.org/content/186/12/7264

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28778905/

https://www.nature.com/articles/d41586-020-02506-y

https://labblog.uofmhealth.org/rounds/should-we-worry-about-covid-19-reinfection

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.31.20166082v2

https://www.nature.com/articles/s41392-020-00301-9

https://www.cdc.gov/coronavirus/general-information.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html

https://www.journalofinfection.com/.../S0163-4453(20.../pdf

צוות חוקרי מדינט

מדינט | מדינט מדיקל אינטליג'נס

מדינט מדיקל אינטליג'נס בע"מ משלבת יכולות מודיעין בעולם הרפואה, ומפעילה ברמה היומיומית מערך חוקרים שנועד לאתר ולנתח מידע רפואי חיוני, עדכני ואובייקטיבי עבור חולים שאובחנו במחלות מורכבות ועבור רופאים. שיתוף הפעולה בין מדינט ל-TheMarker הוא חלק מהתגייסות החברה למאמץ העולמי לאתר מידע מהימן על וירוס קורונה - כל דבר שיקדם חוסן והחלמה. כותבות הבלוג הן חוקרות רפואיות במדינט.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker