צוות חוקרי מדינט
מדינט

ג'ודית רפופורט

כדי להבין אם בני אדם אכן מפתחים חסינות לנגיף הקורונה, נסקור את הסוגיות המרכזיות שיש עוד לפתור אותן, וגם את מה שכן ידוע עד כה.

כפי שדובר כבר בטור קודם, חשוב קודם כל להבין את ההבדל בין בדיקות אבחנתיות (המשתמשות בRT-PCR כדי לגלות את הנגיף עצמו), לבין בדיקות נוגדנים/סרולוגיות, שבודקות נוכחות של נוגדנים שהתפתחו כנגד הנגיף לאחר ההדבקה. נזכיר בקצרה כי נוגדן IgM מהווה את קו ההגנה הראשון מתוך הנוגדנים. הוא מופיע כ-5-3 ימים לאחר חשיפה ראשונית לנגיף ונעלם לאחר כ-3-2 שבועות. לעומת זאת, נוגדן IgG מהווה קו הגנה ארוך טווח הקשור לזיכרון חיסוני, מופיע לאחר כשבוע ונשאר לאורך זמן.

בדיקת הנוגדנים מספקת לנו דיווח על מה שבאמת התרחש, ובהתאם לכך, מהי התמותה האמיתית מהנגיף.

למה איננו יודעים עדיין אם קיימת חסינות ארוכת-טווח לנגיף הקורונה?

1. נגיף הקורונה הוא פתוגן חדש, ונדרשים מחקרים ארוכי-שנים כדי לקבל את התמונה המלאה אודות חסינות אליו. בנוסף, אם אכן קיימת חסינות כזו, לא ברור עדיין כמה זמן היא תחזיק מעמד. מחלות החצבת ואבעבועות הרוח, למשל, ידועות ככאלה שהחסינות אליהם מחזיקה עשורים. בשונה מהן, מחלות כמו מלריה ואיידס מעוררות תגובה חיסונית, אבל הנוגדנים שנוצרים נגדם אינם אפקטיביים בנטרול הנגיף או לא גורמים להיווצרות זיכרון חיסוני מספק (ולכן קשה לפתח להם חיסון מוצלח). נוסף על כך, לא ברור עדיין אם הנוגדנים הנבדקים בבדיקות הסרולוגיות הם אפקטיביים בנטרול הנגיף, ואילו השלכות יש לתשובה זו עבור חסינות מפני הדבקות מחדש. איננו יודעים גם מהי כמות הנוגדנים הנדרשת לחסינות.

ההערכות המהימנות ביותר שיש לנו כרגע מגיעות ממחקרים שנעשו בבני משפחת נגיפי הקורונה האחרים, ושם נראה שאצל חולים שפיתחו נוגדנים, החסינות (המתבטאת בכמות הנוגדנים) יורדת עם הזמן, אך עדיין ניתנת למדידה מעל שנה לאחר האשפוז. מחקרים אלו ביצעו בדיקות לאורך שנה או מעט יותר, ולכן תוצאתם אינם פוסלת את האופציה שתוך 4-3 שנים גל נוסף של נגיף הקורונה החדש יכול להתרחש ולגרום להתפרצות נוספת, מפני שאיננו יודעים אם החסינות תימשך זמן כה רב. לעומת זאת, את החסינות לנגיף ה-MERS, שגם הוא ממשפחת נגיפי הקורונה, המתבטאת בתאי זיכרון מסוג T, ניתן למדוד עוד לאחר 4 שנים מההדבקה, זמן ארוך בהרבה מתגובת הנוגדנים.

2. אנחנו עוד לא יודעים מהי רמת הנוגדנים בדם שמספיקה בשביל להגדיר חסינות.

3. ההגדרה של חסינות העדר היא האחוז המינימלי של פריטים חסינים באוכלוסייה הדרושים על מנת להקנות הגנה מפני התפרצות נוספת של המחלה. ככל שמחלה מדבקת יותר, האחוז גבוה יותר (למשל, בחצבת, אחוז זה עומד על 95%-92%).

החישוב הזה תלוי בכמה משתנים. הראשון בהם הוא R0, שחלקכם אולי שמעתם עליו - הוא מסמל כמה אנשים כל אדם חולה מדביק, באוכלוסייה שבה תיאורטית כולם יכולים להידבק. ה-R0 לנגיף הקורונה החדש עומד, על פי ההערכות האחרונות, על כ-2.2 (אך המספר המדויק משתנה בין מדינות בהתאם לאמצעים שננקטו - ריחוק חברתי וכו'). לצורך השוואה, ה-R0 של חצבת מוערך לרוב כ-18-12. בהתבסס על ה-R0 של 2.2, חישובי חסינות עדר משתנים בין מדינה למדינה, אך מציעים כי יש צורך שלפחות 60% מהאוכלוסיה תהיה מחוסנת - או באופן טבעי (על ידי הדבקות) או בעזרת חיסון. אם ההערכה של R0 נמוכה מהערך האמיתי שלה, אחוז החסינים שיידרש ליצירת חסינות עדר יהיה גדול יותר.

4. רוב המידע שיש לנו על הסרולוגיה (בדיקות נוגדנים) מגיע ממטופלים שאושפזו עקב מחלה קשה. בקבוצה זו, כ-90% מפתחים נוגדני IgG תוך שבועיים מהתפתחות סימפטומי המחלה, ובמקביל להופעת נוגדנים אלו, נראה שבדיקת ה-RT-PCR לנגיף נהפכת לשלילית. חוקרים מעריכים שיש קשר סיבתי בין תוצאות אלו. לכן השאלה שעדיין נשארת פתוחה היא מה הדפוס של תוצאות בדיקות הנוגדנים של חולים עם מחלה קלה או בינונית או אסימפטומטיים, שלא אושפזו ולכן לא נבדקו? גם עבור אלו שיש עבורם תוצאות בדיקות, לא נעשה עד כה מעקב לאורך זמן על מנת להבין מתי הופיעו הנוגדנים.

דגימות וירוס במעבדהצילום: בלומברג

מה ההבדל בין הפעלה מחדש לבין הדבקה מחדש?

חלקכם אולי נתקלתם בידיעות שפורסמו בחודש שעבר אודות חולי קורונה בדרום קוריאה שהחלימו ואז נדבקו שוב בנגיף. בימים האחרונים התבהר כי ככל הנראה ידיעות אלו היו לא מדויקות, וכי מדובר במקרים של הפעלה מחדש, ולא הדבקה מחדש.

הפעלה מחדש היא כמו מנוי מציק שעשינו בזמנו, וכל פעם אנחנו בטוחים שביטלנו אותו, אבל בכל זאת ממשיכים לראות את החיוב עבורו באשראי. אנחנו מנסים להתנער ממנו אבל הוא תמיד שם, וכך גם יכול לקרות עם נגיף הקורונה - אדם נדבק, אחרי זמן מה התסמינים עוברים, בדיקת ה-RT-PCR לנגיף יוצאת שלילית, הוא ורופאיו חושבים שהוא כבר החלים, הוא משתחרר לביתו - ואז זמן קצר לאחר מכן התסמינים מתחילים שוב.

הדבקה מחדש היא כמו חתימה על חוזה למנוי חדש. כלומר, אדם נדבק, מחלים, הנגיף נעלם לחלוטין מגופו, ולאחר זמן ממושך (חודשים עד שנים) הוא נדבק שוב. זה מה שקורה עם נגיף השפעת למשל - בגלל הווריאציות בין הזנים השונים שמופיעים כל שנה, אנחנו צריכים להתחסן לשפעת מדי שנה.

למה זה משמעותי? כי אם חולי קורונה מחלימים ותוך זמן קצר נדבקים שוב, אז כל ההערכות שלנו בנוגע לפיתוח חסינות אינן רלוונטיות, וזה מרמז על כך שתגובת מערכת החיסון מתרחשת במנגנון שעוד לא הוגדר במלואו. אבל אם יתברר שאין אפשרות להידבק שוב (תוך שנה-שנתיים לפחות) - אפשר להבין מכך שהנוגדנים שהגוף שלנו מייצר כשהוא פוגש את נגיף הקורונה לראשונה עובדים, לפחות לזמן מה.

הפעלה מחדש לא שוללת התפתחות חסינות. אם אנשים חלו שוב תוך כמה ימים בגלל שהיו להם שאריות נגיף בגוף, זאת אומרת שהם לא באמת החלימו לגמרי, ולכן כשהטיפול הופסק הנגיף יכל שוב להתרבות ולגרום לסימפטומים. בתמונה הגדולה, זה עדיף בהרבה לעומת מצב שבו הם החלימו לגמרי ואז נדבקו שוב ממישהו אחר, מה שיצביע על כך שהנוגדנים שהם פיתחו בפעם הראשונה לא היו אפקטיביים ביצירת חסינות.

תוצאות ראשוניות ממחקרים:

לצד חוסר הוודאות בעניין החסינות, ישנם כמה מדגמים קטנים שמצביעים על דפוס תגובה מסוים, אך יש להתייחס לתוצאות אלה בערבון מוגבל ולהמתין למדגמי אוכלוסייה גדולים יותר.

1. לפני כמה ימים התפרסם מחקר רטרוספקטיבי (שבדק אחורה נתונים של מטופלים, בשונה ממחקר פרוספקטיבי שבו בוחרים מטופלים למחקר ועוקבים אחריהם במסגרת המחקר) של קבוצת חוקרים ממחוז ווהאן בסין. החוקרים עקבו אחרי 55 חולי קורונה שאושפזו, ולאחר שמצבם השתפר ובדיקות ה-RT-PCR לנגיף יצאו שליליות, שוחררו לביתם.

החוקרים מצאו כי אצל 5 מטופלים (9%) נראתה הפעלה מחדש של הנגיף, ו-4 מתוכם הראו סימפטומים לכך. כל 5 המטופלים נמצאו שוב חיוביים לנגיף הקורונה בבדיקת RT-PCR על סמך דגימות מטוש. 5 המטופלים היו יחסית צעירים וללא גורמי סיכון משמעותיים. טווח הזמן בין הבדיקה השלילית שהובילה לשחרור מבית החולים לבדיקה שיצאה שוב חיובית היה 17-4 ימים.

מדובר בחדשות טובות: טווח זמן כל כך קצר כמעט שולל לחלוטין את האפשרות שמדובר על הדבקה מחדש. ישנן מגוון תיאוריות לאיך ולמה הפעלה מחדש מתרחשת. אחת מהן היא שהחולים הפסיקו לקבל טיפול, ושאריות הנגיף שהיו בגוף ועד אז דוכאו על ידי הטיפול קפצו על ההזדמנות, והתחילו שוב להתרבות. 

2. מאמר נוסף הציג 3 מקרים של מטופלים בסין שחלו בקורונה ואושפזו, וכמו במקרה הראשון, לאחר טיפול ו-2 בדיקות רצופות של RT-PCR שיצאו שליליות לנגיף, הועברו לבידוד נוסף של שבועיים. המטופלים נבדקו באופן קבוע בזמן הבידוד, ושלושתם התקבלו חזרה לאשפוז בתקופת הבידוד, לאחר 7, 9 ו-12 ימים כל אחד, בשל תוצאת RT-PCR חיובית. לאף אחד מהם לא היה חום ורק אחד פיתח שיעול.

רופאים המטפלים בחולי קורונה במזרח סין, בינוארצילום: STR / AFP

מעניין לשים לב לתוצאות בדיקות הנוגדנים של מטופלים אלו: בזמן השחרור, לאחר ההחלמה הראשונית, לשלושת המטופלים היו נוגדני IgG בדם, שאחראים על התפתחות קו הגנה שני, ואילו נוגדני IgM, המתפקדים כקו הגנה ראשון בשלב המחלה החריפה הראשוני, כבר היו שליליים. גם בשלב שבו המטופלים אושפזו שוב בשל בדיקת RT-PCR חיובית, נוגדני ה-IgG היו חיוביים (אם כי נמוכים במקצת) ונוגדני ה-IgM היו שליליים, מה שגם כן מרמז בחוזקה על התרחשות הפעלה מחדש ולא הדבקות מחדש.

3. שני המאמרים האלו מסכמים את מה שידוע לנו בבני אדם עד כה בנוגע להדבקה מחדש, אך יש לנו גם תוצאות ממחקרים שנעשו בקופי רזוס, שהם המודל הקרוב ביותר לבני אדם, שעליהם בודקים חיסונים וטיפולים נוספים. במחקר שהתפרסם במארס האחרון, ארבעה קופי רזוס הודבקו בנגיף הקורונה, וחוקרים בדקו את מדדיהם וביצעו מעקב אודות הימצאות הנגיף, עד שנראתה החלמה מהסימפטומים ובדיקות שליליות לנגיף ב-RT-PCR.

כל הקופים פיתחו נוגדני IgG. לאחר מכן, החוקרים חשפו 2 מתוך 4 הקופים מחדש לכמויות גדולות של נגיף הקורונה. שני הקופים לא פיתחו מחלה חדשה, והיה נראה שנוגדני ה-IgG שפיתחו הספיקו על מנת להגן עליהם, לפחות בטווח הקצר (כחודש לאחר ההדבקה הראשונית).

שני מחקרים נוספים שהתבצעו בקופי רזוס בדקו את עוצמת התגובה החיסונית בדמות נוגדני IgG בין קופים צעירים לקופים "קשישים", ומצאו שעל אף שהקשישים סבלו ממחלה קשה יותר, עומס נגיפי גבוה יותר ועוד, כל הקופים, קשישים כצעירים, פיתחו תגובת נוגדנים חזקה עד 14 יום מהחשיפה.

לסיכום, יש עוד הרבה שאלות שנותרו פתוחות בנוגע לחסינות ארוכת-טווח מפני נגיף הקורונה, אך על פי מידע מוגבל שקיים עד כה, נראה שלפחות בטווח הזמן הקצר לאחר הידבקות ראשונית והחלמה, סביר שהופעה מחדש של בדיקות חיוביות לנגיף או סימפטומים קשורים להפעלה מחדש של הנגיף ולא הדבקה מחדש. ישנן כמובן גם סוגיות נוספות סביב פיתוח חסינות הקשורות למוטציות שהנגיף עובר עם הזמן, אך זהו נושא לטור נפרד.

מקורות

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102560/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jmv.25968

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765837

https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30985-5.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ame2.12108

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28757186

https://www.jimmunol.org/content/181/8/5490

https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/23/7/17-0310_article

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.13.990226v1.full

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757556

https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-southkorea-explain/explainer-south-korean-findings-suggest-reinfected-coronavirus-cases-are-false-positives-idUSKBN22J0HR

צוות חוקרי מדינט

מדינט | מדינט מדיקל אינטליג'נס

מדינט מדיקל אינטליג'נס בע"מ משלבת יכולות מודיעין בעולם הרפואה, ומפעילה ברמה היומיומית מערך חוקרים שנועד לאתר ולנתח מידע רפואי חיוני, עדכני ואובייקטיבי עבור חולים שאובחנו במחלות מורכבות ועבור רופאים. שיתוף הפעולה בין מדינט ל-TheMarker הוא חלק מהתגייסות החברה למאמץ העולמי לאתר מידע מהימן על וירוס קורונה - כל דבר שיקדם חוסן והחלמה. כותבות הבלוג הן חוקרות רפואיות במדינט.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker