תקדים: מכבי תחזיר 126 אלף שקל לחולה סרטן שמימן מכיסו תרופה מחוץ לסל

בית הדין לעבודה קבע כי נפלו פגמים בוועדת החריגים של הקופה, שסירבה לממן לחולה את התרופה ■ עוד קובע בית הדין כי דרישה מחולים להוכיח שיפור במצבם כתנאי לאישור מימון בוועדת חריגים היא "משוכה בלתי עבירה"

רוני לינדר
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים
סרטן
רוני לינדר

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב הורה למכבי שירותי בריאות להחזיר לחולה בסרטן ראש וצוואר בן 65 את הסכום ששילם מכיסו למימון תרופה בסך כ-100 אלף שקל. מדובר בתרופה יקרה לסרטן, קיטרודה, שנמצאת מחוץ לסל התרופות. 

המטופל שילם מכיסו על התרופה, עד שמכבי החליטה לאשר בוועדת חריגים שנייה את מימון הטיפול בו, כלומר החזר רטרואקטיבי. האישור ניתן לאחר שבית הדין קבע כי נפלו פגמים בהחלטת ועדת החריגים הראשונה, שלא אישרה לו את הטיפול.

פסיקת בין המשפט היא תקדים משמעותי, שכן במקרים רבים חולים מממנים מכיסם תרופות יקרות מחוץ לסל, ורק לאחר שהם מוכיחים כי התרופה אפקטיבית עבורם הם מצליחים לקבל אישור מוועדות חריגים להמשך המימון. התובע יוצג בהתנדבות על ידי עו"ד גלעד רוגל מעמותת קרן דולב לצדק רפואי.  

התרופה היתה בסל, אך עבור מחלה אחרת

על פי קביעה דרמטית נוספת בפסק הדין, של השופטת כרמית פלד, הנוהג של ועדות חריגים לבחון רק אם היה שיפור במצבו של חולה שהחל לקבל תרופה מחוץ לסל כתנאי למימון על ידי הקופה היא "משוכה בלתי עבירה". לדבריה, מצב זה "גורם בהכרח לכך שמבוטח שלא נטל את התרופה המבוקשת במימון עצמי טרם הגעתו לוועדה בפועל, לא יוכל לקבל מימון, משום שלעולם לא יוכל להוכיח יעילות פרטנית של הטיפול". כלומר, לפי השופטת, רק למי שיכול לממן מכיסו תרופות בעלות של עשרות ומאות אלפי שקלים - יהיה סיכוי לקבל מימון שלהן מהקופה.

לדעת השופטת, מעבר למצבו הקליני של החולה, על הקופה היה לבחון גם שיקולים אובייקטיבים כמו מהות הטיפול (מציל חיים, מאריך חיים וכו'), היעדר חלופה טיפולית ומיצוי כל קווי הטיפולים שנמצאים בסל למצבו - וכן את העובדה שבמועד הרלוונטי קיטרודה כבר נמצאה בסל, עבור מחלה אחרת.

קופת חולים מכביצילום: אייל טואג

לא אישרו את התרופה, למרות אישור ה-FDA

התובע, דוד (שם בדוי), הוא אב לארבעה, אובחן ב-2012 כחולה בסרטן ראש צוואר. הוא טופל במשך השנים בטיפול הסטנדרטי במחלה עד שמחלתו התקדמה והטיפולים הרגילים מוצו. במאי 2016 רשמה לו הרופאה המטפלת בו מהמרכז הרפואי איכילוב את התרופה האימונותרפית היקרה קיטרודה. באותה עת התרופה לא היתה רשומה ב-FDA לטיפול במחלתו, וגם בסל התרופות לטיפול במחלתו היא לא נכללה. דוד פנה למכבי וביקש מימון לתרופה, אך סורב.

דוד, עולה מברה"מ לשעבר שעובד בשמירה, לא ויתר ובעזרת בנו נטל הלוואות כדי לרכוש את התרופה. רק כמה שבועות לאחר מכן, ולאחר שרכש שלוש מנות של קיטרודה בעלות של עשרות אלפי שקלים, נודע לו כי הוא יכול לפנות לוועדת החריגים של הקופה. הוא פנה לקופה באוגוסט 2016 בבקשה לקבל מימון לתרופה. הוא צירף לפנייתו חוות דעת של הרופאה המטפלת שלו שמעידה על "שיפור קליני משמעותי מאוד" במצבו.

בינתיים, התרופה גם נרשמה רשמית ב-FDA לסרטן ראש צוואר, כלומר קיבלה הכרה על יעילותה לטיפול במחלתו. למרות זאת, ועדת החריגים של מכבי דחתה את הבקשה, בנימוק כי "אין מאפיינים המייחדים את מצבו של החולה" וכי החולה "מייצג קבוצת חולים רחבה הצפויה להשית עלויות משמעותיות על הקופה". ועדת החריגים קבעה עוד כי יש לחזור על בדיקת הדמייה "בעוד ארבעה שבועות לפחות" כדי לבחון אם אכן יש שיפור במצבו "על פי ההגדרות המקובלות".

דוד לא ויתר, ועתר כנגד ההחלטה לבית הדין לעבודה. בעקבות כך התכנסה בשנית ועדת החריגים של הקופה. ועדת החריגים השנייה, שהתכנסה בספטמבר 2016, החליטה לאשר את מתן התרופה, בנימוק כי התרופה מוכיחה יעילות, כי היא רשומה לשימוש ב-FDA, וכי במכבי יש כרגע שני חולים "פעילים" בסרטן ראש צוואר שמתאימים לטיפול בתרופה. משמעות הדבר היא שהאישור יגרור השלכות כלכליות רוחביות מצומצמות לקופה.

אלא שהאישור של מכבי ניתן רק קדימה - כלומר מיום קיום ועדת החריגים השנייה ואילך. זאת, אף שעד לאותו מועד שילם דוד מכיסו 126 אלף שקל עבור שישה טיפולים בתרופה. דוד פנה באמצעות עמותת קרן דולב לצדק רפואי לבית הדין לעבודה בדרישה כי יורה למכבי להשיב לו את הכסף ששילם עבור התרופה מיום פנייתו הראשונה לקופה. מעבר לקבלת התביעה ומתן הפסיקה, נקבע כי על הקופה לשלם לתובע ולבאי כוחו 8,000 שקל. השופטת פלד קבעה כי "נפלו פגמים מהותיים" בהחלטות ועדות החריגים.

השופטת: ועדת החריגים לא היתה עקבית

פלד קובעת גם כי ועדת החריגים הראשונה הטילה ספק בשיפור שחל במצבו של דוד, וזאת בניגוד לחוות דעתה החד-משמעית של הרופאה המטפלת שלו, אך לא זימנה את הרופאה עצמה להעיד בפניה. רופאה שהיתה חברה בוועדת החריגים, העידה כי שוחחה טלפונית עם הרופאה המטפלת, אך השופטת תוהה מדוע פרטי השיחה ועצם קיומה לא צוינו בפרוטוקול הוועדה. הרופאה, ד"ר עינת שחם שמואלי, השיבה כי הדבר נבע מ"חוסר תשומת לב".

השופטת קובעת כי אי תיעוד השיחה בפרוטוקול "מהווה פגם מהותי היורד לשורשו של העניין". היא מחדדת את חשיבותו של קיום פרוטוקול בוועדת חריגים החורצת גורלות אנשים: "כדי להגשים את כללי הצדק במלואם, על הוועדה לנהל פרוטוקול באופן שניתן יהיה לעמוד על עיקרי הדיון שקיימה הוועדה ולבדוק את תקינותו", היא מציינת.

בנוסף, היא מעירה על כך שהוועדה לא היתה עקבית בקביעת השלכות הרוחב של מתן התרופה: מחד, ציינה הוועדה כי מדובר בחולים בודדים, ומאידך, כי התובע "מייצג קבוצת חולים רחבה". לדבריה, "מדובר בפגם בולט", ואין לקבל את טענת מכבי כי מדובר בטעות קולמוס, שכן "מדובר בדיני נפשות של ממש, על הוועדה להקפיד על קוצו של יוד ואין מקום.. לאפשר גישה סלחנית לטעויות מסוג זה".

עוד קובעת השופטת כי הקופה "לא ערכה כל דיון ממשי בקבוצת היחס, לא ציינה באופן ברור ושקוף את מספר החולים במצבו של התובע, ואף לא ביצעה כל אבחנה אפשרית בין מצבם של חולים אלה לבין התובע בניסיון לצמצם את קבוצת היחס".

לדברי עו"ד גלעד רוגל, שייצג את המטופל, "עד היום הסוגיה של החזר המימון לחולים לא היתה ברורה בפסיקה, ועתה עשה בית הדין סדר בנושא חשוב זה. לפסק הדין ישנה השלכה רוחבית חשובה, מכיוון שהוא קובע כי כאשר בקשתו של חולה למימון תרופה מחוץ לסל נדחתה על ידי ועדת החריגים ללא הצדקה, החולה זכאי מהקופה להחזר הכספים שהוציא מכיסו למימון התרופה החל מהמועד שבו פנה לוועדה.

"במקרה הנדון, החולה פנה לוועדה שדחתה את פנייתו, ובינתיים הוא מימן את הטיפול מכיסו. לאחר שהגיש תביעה לבית הדין, הוועדה התכנסה פעם נוספת ואישרה את בקשתו. החולה טען שמגיע לו החזר לפחות מיום פנייתו הראשונה, שכן כבר אז היתה הצדקה מלאה לאישור הבקשה. בית הדין קיבל את הטענה ופסק כי יש להחזיר לחולה את הכסף שהוציא החל מן היום שבו פנה לראשונה לוועדה כיוון שפנייתו נדחתה שלא בהתאם להנחיות משרד הבריאות והפסיקה".

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker