פיצול האישיות של חברות הביטוח

חברות הביטוח משלמות רק 60% מתביעות הסיעוד שממומנות מכיסן, ו-80% מהתביעות שמשולמות על ידי קופות החולים ■ התרבות הארגונית הקלוקלת הזאת נחשפת במדדי שירות חברות הביטוח שמפרסמת רשות שוק ההון

מירב ארלוזורוב
דורית סלינגר, ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
דורית סלינגר, ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכוןצילום: אייל טואג
מירב ארלוזורוב

זאת השנה השנייה ברציפות שאנחנו נדרשים לסוגיית פיצול האישיות של חברות הביטוח בישראל. בשנה שעברה הענקנו את האבחנה הזאתה לחברת הפניקס. השנה תפסה חברת הביטוח הראל את מקומה של הפניקס בראש רשימת החברות שסובלות מפיצול אישיות — חברות המתהדרות בשני נתונים סותרים בנוגע להתנהלות שלהן.

הראל, בכובעה כחברת ביטוח שמוכרת ביטוחי סיעוד פרטיים, מאשרת רק 60% מתביעות הסיעוד המוגשות לה. לעומת זאת, בכובעה כמי שמאשרת תביעות סיעוד עבור ביטוח הסיעוד הענקי של קופת חולים כללית, הראל מאשרת 81% מתביעות הסיעוד. כן, כן, אותה חברת ביטוח, באותו מוצר ביטוחי, מאשרת פעם אחת 60% מהתביעות — כלומר, 40% מהמבוטחים נזרקים בבושת פנים — ופעם נוספת היא מאשרת 81% מהתביעות, ורק 19% מהמבוטחים נבעטים החוצה.

הנתונים הללו עולים ממדד שירות חברות הביטוח ל–2016, שפירסמה אתמול רשות שוק ההון והביטוח, בראשות דורית סלינגר. הנתונים לא לגמרי הפתיעו אותנו. ב–2015 היתה זאת הפניקס שגילתה דפוסים של פיצול אישיות קשים אף יותר: היא שילמה רק 57% מתביעות הסיעוד הפרטיות שהוגשו לה, אבל בכובעה כמאשרת תביעות הסיעוד של קופת חולים מאוחדת, היא אישרה 86% מהתביעות — פער של 30%.

חלפה שנה אחת בלבד, והפניקס נראית כמי שנמצאת בשלבי החלמה מפיצול האישיות שלה: ב–2016 היא שילמה 71% מתביעות הסיעוד הפרטיות שהוגשו לה — שיפור של 14% בשיעור התביעות שהיא מאשרת, בתוך שנה אחת; ואילו בכובעה כמשרתת את קופת חולים מאוחדת, היא שילמה 82% מהתביעות. הפער בין חברת הביטוח כשהיא פועלת כחברה פרטית, לבין חברת הביטוח כשהיא פועלת כשלוחה של קופת החולים, הצטצמם ל–11%.

כמתואר

השיקול הקריטי: תשלום התביעה

שלוש מסקנות חשובות עולות מן הנתונים האלה. האחת, שאפשר לשנות תרבות ארגונית, ואפשר להשפיע לטובה על ההתנהלות של חברות הביטוח. עובדה, הפניקס זינקה בשיעור תביעות הסיעוד המאושר על ידה מ–57% ל–71% בתוך שנה אחת בלבד, ואין לנו אלא לייחס זאת לכך שבשנה שעברה צלבנו את הפניקס בשל הנתונים הבעייתיים מאוד שלה במדד שירות חברות הביטוח ל–2015.

הקריאה שלנו לפני שנה שלא לרכוש ביטוח בהפניקס, כי החברה פשוט לא משלמת תביעות, ולכן מי שמתבטח דרכה שם כספו על קרן הצבי — הועילה. מתברר כי כאשר חברת ביטוח רוצה לשלם תביעות, היא יודעת לעשות כן — רק צריך להפעיל עליה מספיק לחץ, כדי לגרום לה לרצות.

הכלי שמאפשר להפעיל את הלחץ הזה הוא מדד השירות של חברות הביטוח, שרשות שוק ההון מפרסמת זאת השנה השלישית ברציפות. זהו כלי אדיר ליצירת שינוי תרבותי, משום שהוא מעניק לציבור את המידע החשוב ביותר לבחירת חברת הביטוח שלו: איזו חברה מתנהלת בהגינות ומשלמת את תביעות הביטוח שלה, ואיזו חברה היא הגונה פחות. מאחר שביטוח הוא שירות חירום, שמסייע לאנשים בשעת צרה או אסון — היכולת לדעת מראש איזו חברת ביטוח תעמוד לצד הציבור בשעת אסון היא קריטית.

לטעמנו, מדובר בשיקול המכריע בבחירת חברת הביטוח שלנו — חשוב בהרבה מגובה הפרמיה. חברת ביטוח שגובה פרמיה נמוכה, אבל בשעת אסון מתחמקת מתשלום תביעה, היא חברת הביטוח היקרה ביותר שבנמצא. המשמעות של פוליסת ביטוח כזאת היא לא רק כסף ששולם במשך שנים ונזרק לפח, אלא גם אובדן משענת חירום בשעת צרה.

שם המשחק בביטוחי סיעוד וחיים: הגינות

המסקנה החשובה השנייה היא שיש בעיית הגינות קשה בחברות הביטוח: החברות נוטות להתחמק מתשלום תביעות בכל מקום שזה אפשרי. הנתונים של מדד שירות חברות הביטוח מלמדים כי במרבית הענפים חברות הביטוח מתנהלות באופן סביר, ומשלמות את הרוב הגדול של התביעות: שיעור תשלום התביעות נמצא בטווח שבין 80% בענף תאונות אישיות ועד 93% בענף ביטוח חיים.

עם זאת, חייבים לסייג: נתוני המדד אינם מבחינים בין תשלום מלא לבין חלקי של תביעות — והמצב בפועל טוב פחות מכפי שעולה מהנתונים. רשות שוק הון מבטיחה להביא במדד 2017 את התמונה המפורטת, כולל תשלום חלקי של תביעות.

כמתואר

בכל מקרה, שני ענפי ביטוח בולטים בשיעורי תשלום תביעות נמוכים מאוד: ביטוח סיעוד עם ממוצע של 70% בלבד, וביטוח אובדן כושר עבודה עם ממוצע של 73%. קל למצוא קו מחבר בין שני הענפים: בשניהם תביעת הביטוח הממוצעת היא יקרה מאוד, והיא בסכום של עשרות ועד מאות אלפי שקלים.

הממוצע של תביעות הסיעוד מגיע לסכום של כ–300 אלף שקל. הסכום הגבוה של תביעת הביטוח מתמרץ את חברות הביטוח לנסות ולהתחמק מתשלום, ובשני הענפים זה אפשרי משום שמדובר בתביעות מורכבות, שקשה להכריע בהן. גם בביטוח חיים סכומי התביעות גבוהים, אבל בביטוח חיים אין מה להתחמק — המבוטח מת, נקודה.

לעומת זאת, גם בתביעות סיעוד וגם בתביעות אובדן כושר עבודה, הקביעה אם האדם אכן סיעודי, והאם הוא באמת לא מסוגל יותר לעבוד — במקום העבודה שלו או בעבודה דומה — היא קביעה איכותית וחמקמקה. אלה הם תחומי ביטוח שנתונים לפרשנות, וחברות הביטוח מנצלות את הפרשנות הזאת לטובתן.

כלל: שני ביטוחי סיעוד — מדיניות אחת

המסקנה השלישית היא שחוסר ההגינות של חברות הביטוח הוא עניין של תרבות ארגונית, והראיה לכך היא פיצול האישיות. הראל והפניקס מאשרות שיעורים גבוהים של תביעות ביטוח סיעוד כשהן עושות זאת כמגישות שירות עבור קופות החולים — הקופה משלמת את תביעת הסיעוד, ולא חברת הביטוח. לעומת זאת, כשהתביעה משולמת מכיסה של חברת הביטוח, כחלק מביטוח הסיעוד הפרטי שהיא משווקת, החברות מתבררות כנדיבות הרבה פחות.

למעשה, על פיצול האישיות אפשר ללמוד גם מהאישיות המגובשת והאחידה של חברת הביטוח כלל, שמוכרת ביטוח סיעוד גם באופן פרטי וגם לקופות החולים מכבי ולאומית. צריך להדגיש, בעוד שהראל והפניקס רק מגישות שירות לקופות החולים, כלל היא המבטחת בפועל במקרה של קופות החולים מכבי ולאומית — כלומר, את התביעות המוגשות למכבי ולאומית, כלל היא זאת שמשלמת מכיסה. באופן לא מפתיע, שיעור האישור של התביעות בידי כלל הוא אחיד בכל המקרים: 62% בביטוח הפרטי שהיא מוכרת, ו–64% ו–66% בביטוחים שהיא מוכרת דרך מכבי ולאומית, בהתאמה.

באופן לא מפתיע, מדובר גם בשיעור אישור של תביעות נמוך דרמטית מזה של שתי קופות החולים האחרות. לאומית ומכבי, שכלל היא המבטחת שלהן, מאשרות כ–65% מהתביעות — ואילו במקרים של מאוחדת וכללית, שמבטחות את עצמן (חברות הביטוח רק מגישות להן שירותי תפעול), שיעור האישור של התביעות מגיע ל–82%.

הפער המובהק הזה מלווה אותנו כבר שנים: קופות החולים שמבטחות את עצמן, מאשרות יותר מ–80% מהתביעות, ואילו הקופות שרוכשות את הביטוח שלהן בחברת ביטוח מאשרות רק 60% מהתביעות — בשעה שכל ארבע קופות החולים מוכרות בדיוק את אותה פוליסת ביטוח סיעוד.

זאת לא טעות, זאת שיטה

הפער המתמשך הזה אינו משאיר מקום לפרשנות: התרבות הארגונית הקלוקלת של חברות הביטוח גורמת להן להתחמק מתשלום תביעות. פער של 20% בשיעורי האישור של תביעות סיעוד בין קופות החולים, רק משום שפעם אחת חברת הביטוח היא המממנת את הביטוח ופעם אחרת זוהי קופת החולים — מלמד שחברות הביטוח נמנעות מתשלום תביעות בתחום הסיעוד באופן סדרתי ומכוון.

זאת לא טעות, זאת שיטה שנועדה לאפשר לחברות הביטוח לשלם למבוטחיהן כמה שפחות. בכל מקום שזה מתאפשר להן, משום שמדובר בביטוח יקר ומורכב — שם התרבות הארגונית תתמרץ את חברות הביטוח לנסות ולהתחמק מתשלום.

טוב שיש את מדד שירות תביעות הביטוח כדי לחשוף את ההתחמקות של חברות הביטוח, טוב שהציבור יעקוב אחר המדד ויבחר את חברות הביטוח לפי הדירוג שלהן בו — אבל חשוב שרשות שוק ההון תמשיך ותפעל לצמצום דרגות החופש של חברות הביטוח — המאפשרות להן להתחמק מתשלום תביעות — וחשוב גם שהציבור לא יוותר על זכויותיו וייאבק בחברות הביטוח בכל דרך אפשרית, לרבות בבתי המשפט.

תגובות

הזינו שם שיוצג כמחבר התגובה
בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שהינני מסכים/ה עם תנאי השימוש של אתר הארץ