מהפכה בביטוח הסיעודי: החברות לא יעריכו מבוטחים, מגבלות על חוקרים פרטיים

הממונה על הביטוח מגבילה את חברות הביטוח ביכולת שלהן לדחות תביעות סיעוד - הערכות התפקוד ייעשו בידי מעריכים בלתי תלויים, או בידי הביטוח הלאומי

מירב ארלוזורוב
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
מעבר לטוקבקים55
דורית סלינגר
דורית סלינגרצילום: אייל טואג
מירב ארלוזורוב

הממונה על הביטוח, דורית סלינגר, בברכת שר האוצר משה כחלון, מבצעת שינויים מרחיקי לכת ביכולת של חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד, או לטרטר את המבוטחים הסיעודיים לשווא. הממונה פירסמה אתמול סדרה של הנחיות, שמטילות הגבלות מהותיות על שיקול הדעת של חברות הביטוח.

ההנחיות החדשות הן תוצאה של עבודה של יותר משנה, שבמהלכה ניתחה הרשות מאות תביעות של ביטוח סיעוד כדי ללמוד על כשלי הטיפול בהן. ואולם, מדובר בשלב זה בטיוטת הנחיות, לפני שימוע ציבורי, כך שסביר להניח שההנחיות הסופיות לא יפורסמו לפני תחילת 2018.

בראש ובראשונה, הממונה נוטלת מידי חברות הביטוח את מרבית השליטה שיש להן על הבדיקות להערכת התפקוד של המבוטחים — שהן הבסיס לאישור או דחייה של תביעות סיעוד. ההוראות החדשות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על בדיקות הערכת התפקוד של הביטוח הלאומי, או לבצע את הערכות התפקוד בעצמן — אבל באמצעות מעריכים בלתי־תלויים.

מקלים על התובעים
הגשת תביעת סיעוד לפי ההנחיות החדשות

אישור של תביעה סיעודית מחייב כיום בדיקה של מצבו הפיזי של המבוטח, אותה מבצעות חברות הביטוח. הבדיקה בוחנת אם המבוטח מסוגל לבצע חמש פעולות יסוד — לקום, להתלבש, להתרחץ, לאכול וללכת. אי־יכולת לבצע שלוש מבין חמש פעולות אלה הופכת אדם לסיעודי. בדיקה אחרת קובעת אם אדם סובל ממצב של תשישות נפש. מאחר שמדובר בהערכת תפקוד פיזית או קוגנטיבית, שיקול הדעת שנתון לחברות הביטוח הוא רב. למשל, מה עושים כשאדם מסוגל לבצע רק חלק מהפעולות וגם אותן באופן חלקי? אי־הבהירות סייעה עד כה לחברות הביטוח לדחות חלק גדול מתביעות הסיעוד: בממוצע, רק 59% מתביעות הסיעוד שולמו בידי חברות הביטוח.

בשל שיעור הדחיות הגדול של תביעות הסיעוד, בחרה רשות הביטוח העצמאית החדשה להתערב ולהגביל את שיקול הדעת של חברות הביטוח בבדיקות הערכת התפקוד. בהנחיות החדשות, קובעת רשות הביטוח כי מעתה חברת ביטוח תאלץ להסתפק בהערכת התפקוד שביצע הביטוח הלאומי — כלומר, גורם חיצוני ואובייקטיבי יקבע עבור חברות הביטוח מהי הערכת התפקוד של המבוטח.

במקרים שבהם אין בדיקה מוקדמת של הביטוח הלאומי, חברת הביטוח תצטרך לבצע הערכת תפקוד בעצמה, אך היא לא תוכל לבחור בעצמה את המעריכים שיבצעו את הבדיקה. במקום מספר מצומצם של מעריכים, שעובדים כיום עבור חברות הביטוח, החברות יידרשו לחבר מעתה רשימות רחבות של מעריכים חיצוניים — לפי כלל של מעריך על כל 500 תביעות. המשמעות היא שהרשימות יכללו עשרות מעריכים שונים.

יתרה מכך, מעריכים שיעמדו בדרישות המקצועיות שתקבע רשות הביטוח (בעיקר רופאים ואחיות בעלי ידע מקצועי בתחום), יוכלו להתקבל לרשימה של חברת הביטוח. הערכת תשישות נפש תיעשה רק בידי רופאים מומחים. חברות הביטוח לא יוכלו לבחור מי ייכנס לרשימות שלהן. כל מי שיעמוד בדרישות המקצועיות של רשות הביטוח.

זאת ועוד, הבחירה מתוך הרשימה תהיה אקראית — כך שכל מי שנמצא ברשימה של חברת הביטוח ונבחר לערוך את הבדיקה, יבצע את בדיקת התפקוד עבורה, בלי קשר לעמדתה של חברת הביטוח לגביו.

ולבסוף, חברת הביטוח לא תוכל לגרוע מעריך מהרשימה, למשל אם מדובר במעריך מקל שמיטיב עם המבוטחים. הדבר יתאפשר רק תחת תנאים נוקשים ביותר — למשל, במקרה שהמעריך נחשד כמי שמתעמר במבוטחים, ורק לאחר אישורים של מבקר הפנים ופירוט של סיבות הגריעה לרשות הביטוח.

נותנות גב
שיעור תשלום התביעות בחברות הביטוח, ל 201

עם זאת, חברת הביטוח תקבע את התעריף של המעריכים. כלומר, קיים חשש שהחברות ינסו לערוך סינון של המעריכים שיתקבלו לרשימות שלהן באמצעות התמורה שיהיו מוכנות לשלם להם. רשות הפיקוח תצטרך לעקוב אחר סוגיה זו.

סוף להכשלה המכוונת של המבוטחים

מאחר שהערכת התפקוד היא הליבה של תביעת הסיעוד — בהתאם לה נקבע אם המבוטח במצב סיעודי או לא — לחברות הביטוח יהיה קשה מאוד לדחות מעתה תביעות מוצדקות, משום שהשליטה שלהן על תהליך הערכת הבדיקות תתרופף. גם היכולת של חברות הביטוח לערער על הערכת התפקוד שהתקבלה תוגבל: ניתן לערער בתוך שבועיים בפני מעריך מכריע בלתי־תלוי, אך רק לאחר שחברת הביטוח הציגה נימוקים שמצדיקים ערעור כזה.

הנימוק העיקרי שעשוי להצדיק ערעור הוא חקירה שניהלה חברת הביטוח, שמעלה לכאורה ממצאים הסותרים את הערכת התפקוד. במקרים כאלה, סמכותו של המעריך המכריע תהיה אך ורק לקבוע אם הממצאים החדשים שהוגשו לו מצדיקים את דחיית הערכת התפקוד — אין לו סמכות להורות על עריכה של בדיקת תפקוד חדשה.

אלא שגם בתחום החקירות יוטלו מעתה מגבלות חדשות על חברות הביטוח: ניתן יהיה לפתוח בחקירה רק על בסיס חשד מוצק, החקירה תכלול רק תיעוד של מעקב ולחוקר אסור יהיה להפעיל את המבוטח. הנוהג הפושה כיום, שבו חוקרים מנסים להכשיל את המבוטחים בכך שהם מפעילים אותם בהפתעה, למשל, הם משליכים לרגליהם כסף כדי לראות אם הם מתכופפים, או מפחידים אותם בכוונה כדי לראות אם הפחד גורם למבוטחים לקום וללכת — יהיה אסור מעתה.

ההנחיות החדשות משנות גם את כללי הטיפול הטכניים בתביעות. כך, חברות הביטוח לא יוכלו לטרטר יותר מבוטחים עם דרישות רבות כדי להוכיח את בעיות התפקוד הפיזי שלהם. מבוטח יצטרך לחתום רק על שני טפסים (טופס הגשת תביעה וטופס ויתור על סודיות רפואית), וחברת הביטוח היא זאת שתצטרך לאסוף את כל החומר הרלוונטי בעצמה. כדי שאיסוף החומר לא יהיה תירוץ לשיהוי בתשלום, ההנחיות החדשות קובעות לוחות זמנים מחייבים לטיפול בתביעה: כל תהליך הטיפול בתביעה צריך להסתיים בתוך 28 ימי עסקים. אם מוגש ערעור על ידי מי מהצדדים, התהליך מתמשך לעוד 21 ימי עסקים.

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker