בגלל סעיף נכלולי בפוליסה - הסוכנים והמבוטחים נענשים

רופא שיניים כשל בשיקום הפה והלסת של מטופלת. השיקום בוצע בזמן שנת הביטוח שבה היה הרופא מבוטח בפוליסת אחריות מקצועית. למרות זאת, סירבה חברת הביטוח לכסות את תביעת המטופלת בגלל שזו הוגשה לאחר תום שנת הביטוח.

חברת הביטוח התבססה על סעיף נכלולי בפוליסה, שקובע שהיא מכסה רק תביעות המוגשות נגד המבוטח עד תום שנת הביטוח. הסעיף מושתל גם בפוליסות הנמכרות לסוכני ביטוח, עורכי דין, מהנדסים ובעלי מקצועות אחרים. הסעיף הופך את הביטוח, ל"ביטוח על בסיס תביעה", בעגה המקצועית.

מדוע הסעיף נכלולי? כי למבוטח אין שליטה על מועד הגשת התביעה נגדו. ברוב המקרים היא מוגשת זמן רב לאחר תום שנת הביטוח. המבוטח מפסיד לפיכך את הכיסוי על לא עוול בכפו. הדברים כואבים במיוחד לגבי מבוטח הפורש ממקצועו. הוא עלול להיחשף לתביעה ללא כיסוי, אף שהטיפול בוצע בתקופה שבה היה מבוטח. במקרים רבים הוגשו תביעות נגד מבוטחים שנפטרו וגם יורשיהם מצאו את עצמם ללא כיסוי בגלל הסעיף הדרקוני.

• ניסוח הרופאים חורץ את גורל זכויות המבוטחים
• ניצול קשישים? המתווכים שגובים ממבוטחים 25% מהכסף שמגיע להם
• לפני חצי שנה, מלצר פסק לטובת חברות הביטוח. כעת הוא מועמד ליו"ר מגדל

סעיפים 70 ו-72 לחוק חוזה הביטוח הוציאו ביטוחים על בסיס תביעה אל מחוץ לחוק. הם כופים על תאגידי הביטוח למכור רק ביטוחי אחריות על "בסיס אירוע". אלה מכסים את המבוטח על תביעות שיוגשו גם לאחר תום תקופת הביטוח, עד שכל התביעות האפשריות נגד המבוטח יתיישנו. למרות זאת, תאגידי הביטוח ממשיכים למכור ביטוחים על בסיס תביעה, והמפקח על הביטוח, כרגיל, עוצם עיניים. ושופטי ישראל?

כל השופטים זיהו את העוול שיוצרים ביטוחים אלה. ואולם, למרבה הצער רק אחדים, כמו שופטת בית המשפט העליון, עדנה ארבל, בעת שכיהנה בבית המשפט המחוזי, קבעו כי הם בלתי חוקיים ומנוגדים לעקרון תקנת הציבור. האחרים הסתפקו ב"ביקורת נוקבת" אך לא העזו לאסור את מכירתם.

נחזור אל הרופא שגילה כי ביטוח האחריות שלו מרוקן מתוכן. השופטים בערכאות המבררות בחרו שלא לפסול את הסעיף הבלתי חוקי, המקפח והמנוגד לתקנת הציבור. קל יותר להפיל את האשמה על הסוכן ועל המבוטח.

בקיצור, השופטים קבעו שהסוכן אשם ב-70% להיעדר הכיסוי כי הוא לא העמיד את הרופא על "הנפקות המשמעותית" של ביטוח על בסיס תביעה, ואילו הרופא אשם ב-30% כי "לא בדק את המוצר הביטוחי". למה חלוקה של 70:30? ככה. לפי שיטת האצבע.

הרופא הגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. הבקשה הונחה על שולחנו של השופט יצחק עמית. אך גם השופט עמית לא אזר אומץ לפסול את הסעיף הבלתי חוקי. השופט עמית העדיף להשיל מעליו את גלימתו, לעלות על בימת המתריע בשער ולהזהיר את הסוכנים והציבור מפני מכשלות ביטוחי האחריות.

המכשלה הראשונה: מדובר ב"נושא מורכב שאינו נהיר לאדם מן היישוב, שהוא בבחינת מי שאינו יודע לשאול", קבע השופט. אך הפתרון לדעתו, מונח לפתחם של סוכני הביטוח. עליהם "לסבר את אוזני לקוחותיהם בדבר השוני שבין משטר ביטוחי אחד למשנהו".

השופט עמית מתעלם מקשיי המבוטחים הטרודים בפרנסתם. חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אוזנם לא כרויה להבין "משטרים ביטוחיים מורכבים". האם מותר לתאגידי הביטוח לנצל את תמימותם ולמכור להם פוליסות חסרות ערך?

המכשלה השנייה: "בפוליסת ביטוח אחריות על בסיס תביעה, הכיסוי הביטוחי מותנה בכך שהתביעה הוגשה כאשר הפוליסה בתוקף, וזאת על אף שלמבוטח אין שליטה על המועד בו יחליט הניזוק להגיש כנגדו תביעה. כך, לדוגמה, עורך דין עשוי ליתן שירות ללקוחו, אך להיתבע כעבור שש שנים בגין רשלנות מקצועית בגין אותו שירות".

הפתרון של השופט: "להמשיך את הביטוח המקצועי גם לאחר הפרישה מהמקצוע". כאן נותן השופט פרס לתאגידי הביטוח על בעיה שהם יצרו. הוא כופה על המבוטחים להמשיך ולנגוס מחסכונותיהם כשכבר אין באפשרותם לנכות את הפרמיות כהוצאה. למעשה גם יורשי המבוטחים חייבים להמשיך ולשלם פרמיות, כי אחרת ייאלצו להתמודד עם תביעות אחריות שתוגשנה נגדם כיורשי המנוח.

המכשלה השלישית שזיהה השופט עמית: "על אף ששילם את הפרמיה כסדרה עומד המבוטח בפני שוקת שבורה. תוצאה קשה זו מנוגדת ‏למטרה ‏הבסיסית ‏של ‏הביטוח שעניינה ‏הקניית שקט ‏נפשי".

לכך יש לשופט פתרון: על סוכן הביטוח להזהיר את המבוטח להמשיך ולבטח את אחריותו המקצועית באותה חברת ביטוח כי מעבר בין חברות יכניס אותו "למסלול אשר קיים קושי להיחלץ ממנו כפי שאכן עולה מהמקרה של הרופא". שוב פרס לתאגידי הביטוח. המבוטחים יהפכו ללקוחות שבויים.

ומה יעשה מבוטח שסוכן הביטוח לא יסביר לו את מכשלות הביטוח על בסיס תביעה? במקרה כזה, הסביר השופט מדובר ברשלנות של הסוכן. רוצה לומר, תעמוד למבוטחים הזכות לשבור חסכונות כדי להזדקן בין כותלי בית המשפט. הכל, רק לא למנוע חס ושלום מתאגידי הביטוח למכור לציבור פוליסות לא חוקיות, בעיתיות ומכשילות.

על זאת נאמר על ידי החכם באדם: "נְשִׂיאִים וְרוּחַ וְגֶשֶׁם אָיִן". ותאגידי הביטוח? הם ימשיכו לצחוק עלינו ועל שופטינו כל הדרך אל הבנק.

הכותב עו"ד מומחה לתביעות ביטוח