שיטת מצליח או מנגנון הכרחי? "חוקרים מתקשרים ואומרים שהם מהרווחה כדי שהקשיש ייצא מהבית"

עורכי דין טוענים כי חברות הביטוח עדיין מבצעות באופן תדיר חקירות סמויות שמטרתן לבחון אם קשיש הוא אכן סיעודי, בניגוד לכללים של רשות שוק ההון ■ חברות הביטוח: החקירות נחוצות כשעולה חשד לחוסר התאמה. אנו פועלים לפי הכללים

ג'ניה וולינסקי
ג'ניה וולינסקי
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
שתפו כתבה במיילשתפו כתבה במייל
כסא גלגלים, אילוסטרציה. "יש ילדים במצב סיעודי שלא הצליחו עדיין לשבץ להם מורה"
כסא גלגלים, אילוסטרציה. "יש ילדים במצב סיעודי שלא הצליחו עדיין לשבץ להם מורה"צילום: David Tadevosian / Shutterstock.
ג'ניה וולינסקי
ג'ניה וולינסקי

לאחר שמצבו הרפואי של מ', ניצול שואה יליד 1935, הידרדר הוא פנה לחברת הביטוח, כדי לקבל את תגמולי ביטוח הסיעוד שמגיעים לו, בהתאם לפוליסה ששילם עליה במשך שנים רבות. תביעתו אושרה על ידי חברת הביטוח, בהתבסס על בדיקה של רופאה מומחית בגריאטריה מטעם חברת הביטוח, וחלק מתגמולי הביטוח כבר שולמו. זמן קצר לאחר מכן, הוא קיבל מכתב על כך שתביעתו נדחתה על בסיס ממצאי חקירה שהצביעו על כך שהוא מסוגל לבצע חלק ניכר מפעולות היום יום בכוחות עצמו.

"זו שיטת מצליח", טוען עו"ד רפאל אלמוג, המייצג את מ' בתביעה נגד חברת הביטוח. "הרי המומחים מטעם החברה מצאו שהוא סיעודי - אז הדרך היחידה שלהם להתחמק מתשלום היא באמצעות חוקר. חלק מהאנשים ירימו ידיים, חלק יילכו לעולמם בינתיים - וזה חוסך לחברות הביטוח המון כסף" הוא מוסיף.

בשיחות עם מקורות בחברות ביטוח שונות הסבירו כי החקירות נחוצות במקרים מסוימים, כשיש חוסר התאמה, כדי להימנע מהונאות ביטוח. הם נזהרים מלקרוא לקשישים רמאים, ומייחסים לכך כבעיה בתיאום הציפיות של הציבור. "הילד רואה את אבא שלו קמל מול עיניו לאורך השנים, וזה קשה - אבל צריך להבין שלא כל מי שהוא בן 80 אוטומטית נעשה סיעודי, ויש לכך הגדרה ברורה, שהיא שונה מזו של הביטוח הלאומי", מסביר אחד המקורות.

ביטוח סיעוד הוא אחד החשובים למשקי הבית. 4 מיליון ישראלים מבוטחים בו דרך קופות החולים, ויש גם פוליסות ביטוח פרטיות, שאותן התאפשר לרכוש עד לפני כשנה כרובד נוסף. הפניקס מספקת את הביטוח למבוטחי קופת חולים מכבי, ואילו בכללית המבטחת היא הראל. בלאומית ובמאוחדת המבטחת היא מנורה מבטחים.

כדי שמבוטח יוגדר סיעודי הוא צריך להוכיח חוסר תפקוד בשלוש מתוך שש הפעולות הבאות: התלבשות, התקלחות, אכילה, קימה, שליטה על הסוגרים וניידות. הקריטריון הוא מבחני ADL (ראשי תיבות של Activities of Daily Living - פעילויות של חיי היומיום או פעילויות יומיומיות).

כפי שעולה מהנתונים של רשות שוק ההון ל-2020, בממוצע, 74% מהתביעות בביטוח הסיעוד משולמות. הנתונים נעים למעשה בין 65% בחברת הפניקס, ל-79% בהראל. הנתונים משקפים את שיעור התביעות שהחברה אישרה ושילמה מתוך כלל התביעות שנסגרו, והוא כולל גם את התשלומים לאחר פשרה בהליך משפט.

הנושא של חקירות פרטיות של מבוטחים סיעודיים עלה לסדר היום לפני כשלוש שנים, בעקבות תחקירים בכלי התקשורת שתיארו אירועים של חוקרים פרטיים המכשילים מבוטחים. כך, למשל, חוקר שהגיע לחולה סרטן בדרגה מתקדמת, חיכה לו בגינה ציבורית כשהוא מתחזה לשליח שבידו דרישת חוב עבורו, וגרם לחולה ללכת כמה עשרות מטרים, תוך שהוא מתעד אותו במצלמה נסתרת.

כדי למנוע תופעות מסוג זה, קבעה רשות שוק ההון בחוזר שהוציאה כי חברת הביטוח לא תעשה שימוש בחקירה, אלא אם "קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח - במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה - שונה מזו המתוארת במידע שברשותה".

עוד קובע החוזר כי אם החליטה חברת הביטוח לדחות את התביעה בהתבסס על ממצאים מהחקירה, עליה לצרף להחלטתה את מועד ביצוע החקירה ומיקומה, ותמונה מתוך החקירה, שבאמצעותה אפשר יהיה לאמת את זהות המבוטח.

אלמוג טוען כי חברות הביטוח מפרות את החוזר של רשות שוק ההון. "בחברות הביטוח ממשיכים להוציא חקירות כמעט בכל תיק, וגם לא מסבירים מה היה החשד שהדליק אצלם נורה אדומה. תסבירו ותנמקו במכתב למה ומתי הוצאתם חוקר כדי לאפשר לנו להתמודד עם זה ולא לקבל מכתב עלום. אם יגידו לי שהגיע אליהם דיווח משכן על כך שמדובר בהונאת בביטוח והמבוטח נצפה עושה ג'וגינג בפארק הירקון, אני אוריד את הכובע - אבל זה ברור שזה לא המצב", הוא אומר.

בודקים מתי התור לחיסון קורונה - וממתינים מחוץ לבית

"חברות הביטוח שולחות חוקרים חדשות לבקרים", מוסיפה עו"ד סיגל לביא-אלבז, אבל פרשנותה לחוזר שונה מעט מזו של אלמוג. "כדי לראות שהמבוטח לא עשה מצג שווא מול הרופא, חברות הביטוח מוציאות חוקר, וזה לגיטימי. אבל מה שאסור להן לעשות זה להתחזות ולהניע את המבוטח לפעולה. את זה החוקרים עדיין עושים.

"לשים חוקר שישב מתחת לבית של המבוטח וימתין עד שהוא ייצא יעלה לחברת הביטוח הרבה כסף. אז החוקרים מתקשרים ואומרים לו 'אני מהרווחה ויש לי כרטיס מזון בשבילך', או מציגים את עצמם כעובדים מקופת חולים, ואז הוא יוצא לקראתם". לדברי לביא-אלבז, אחת הדוגמאות היא מלפני שלושה חודשים.

היא מוסיפה כי השיטה החדשה שהצטרפה בגלל הקורונה חוסכת במידה מסוימת את הצורך בהתחזות: חברת הביטוח מבררת מתי יש למבוטח תור לחיסון קורונה והחוקר ממתין מתחת לביתו חצי שעה קודם לכן.

מעבר לשיטות החקירה, לעורכי הדין יש טענות כלפי ההסתמכות של חברת הביטוח על ממצאי החקירה המנוגדים לקביעות הרופאים. "זה שחוקר צילם את המבוטח בסופר אחרי שהוא עזב לשנייה את ההליכון כדי לשים את העגבניות בשקית, לא מוכיח שהוא עצמאי ולא עם חיתול, למשל", אומרת לביא-אלבז.

"קשיש שהוא סיעודי לא צריך להיות מרותק עם זונדה למיטה, אלא אחד שלא מצליח לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות", אומר אלמוג. "אז גם אם רואים אותו מצליח לקום וללכת, יש עוד ארבע פעולות שלא רואים בחקירה, אז מה היא שווה? ומי שמך כחוקר לבצע בדיקה רפואית?"

באחת מחברות הביטוח ציינו כי רופא מטעם החברה מתרשם מהסרטון שצילם החוקר לפני קבלת ההחלטה בתביעה, וכי יש פעמים שבהן בסרטון אפשר לראות בבירור כי לא מדובר באדם סיעודי, אלא קשיש שהולך בכוחות עצמו ונכנס ויוצא ממכונית, למשל. "בא רופא לרבע שעה, אומר לבן אדם 'תקום, תשב', שואל אותו כמה שאלות והולך, בעוד חוקר רואה את החיים הרגילים. למשל, מישהו שנוהג במכונית והולך לסופר - אפשר לומר עליו בבירור שהוא לא סיעודי", אומר בכיר בענף.

גם מה שקורה אחרי החקירות ומידת השקיפות כלפי המבוטחים הן סוגיות בעייתיות. לפי החוזר, החברות מחויבות למסור למבוטח מתי הוא צולם ובאיזה מצב, וגם לבצע אימות באמצעות תמונה, אך הן לא עושות זאת ולא מעבירות את הפרטים למבוטחים - אלא מסתפקות בלציין באופן עלום כי התביעה נדחתה בשל חקירה סמויה.

חברות הביטוח נוקטות משנה זהירות, כדי לא לעבור על ההנחיות של רשות שוק ההון, מציינים מקורות בענף, המאמינים כי חברות הביטוח פועלות לפי כל הכללים שהותוו על ידי הרשות. לטענת חברות הביטוח, החקירות מתבצעות בחלק קטן מהמקרים, שבהם יש חוסר התאמה בין הבדיקה של הרופא לבין המסמכים הרפואיים, או שהיה חוסר שיתוף פעולה מצד המבוטח.

לחצו על הפעמון לעדכונים בנושא:

כתבות מומלצות

שיעור באוניברסיטה. באקדמיה מצופה מהסטודנטים להתמודד עם בעיות שלא ראו קודם

הסטודנטים באקדמיה נדרשים לראשונה לחשיבה מעמיקה - והתוצאות עגומות

דירה בהנחה

6,269 משקי בית זכו בהגרלה. אבל האם בכלל כדאי לקנות דירה בהנחה?

לחוסכים הסולידיים יש אלטרנטיבה

שעתו היפה של החוסך הסולידי: יש חלופה טובה יותר לפיקדון בבנק

טסלה, מודל S. המחיר למי שיזמין את המודל היום ייקבע בהמשך

אחרי כמעט שנתיים: הדגמים הגדולים של טסלה מגיעים לישראל

תגובות

הזינו שם שיוצג באתר
משלוח תגובה מהווה הסכמה לתנאי השימוש של אתר TheMarker

כתבות שאולי פספסתם

אלעד כהן (מימין), ניצן רנגיני בוצר ודניאל בוצר

ממשכורת של 30 שקל בשעה – לווילה בת שלוש קומות במושב מבוסס בשרון

מסיבה בבריכה, אילוסטרציה

בעל הבית מרוויח 15 אלף שקל ללילה - החיים של השכנים נהפכו לסיוט