תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

"האמריקאים משלמים על בריאות כמו על מרצדס - ומקבלים סובארו"

לכתבה

טכנולוגיה יש, רופאים מעולים יש, וההוצאה לבריאות יותר מכפולה מהממוצע במדינות OECD. ולמרות זאת, מערכת הבריאות בארצות הברית נכשלת בתפקידה הבסיסי ביותר: לספק ביטחון בריאותי לכל האזרחים, בעלות סבירה

9תגובות

גיבור הסדרה "שובר שורות", וולטר וייט, הוא מורה אפרורי לכימיה שמאובחן כחולה סופני בסרטן הריאות. כשהוא מגלה כמה יעלו לו הטיפולים הכימותרפיים, ושהביטוח הרפואי שלו לא מכסה את עלותם, הוא מחליט לפנות לעולם הפשע ולהתחיל לייצר ולסחור בקריסטל מת' כדי לממן אותם. ציר העלילה הזה, שבנה את אחת מסדרות הטלוויזיה הנחשבות בכל הזמנים, לא היה יכול להתקיים ככל הנראה בישראל או באירופה, בטח שלא בקנדה השכנה. בעולם המערבי שמחוץ לארצות הברית קיים ביטוח בריאות אוניברסלי, והזכות לטיפולים כימותרפיים לא תלויה במצבו הכלכלי או הביטוחי של החולה.

"שובר שורות" יכולה להתקיים רק בארצות הברית, המדינה שמערכת הבריאות שלה היא כשל שוק אחד גדול: בעוד ההוצאה הציבורית לבריאות היא הגבוהה בעולם, עשרות מיליונים אינם מבוטחים או מבוטחים בביטוח עלוב, ותוצאות הבריאות לא מרשימות, בלשון המעטה.

חוסר השוויון במערכת האמריקאית זועק: באותה מדינה שבה פועלים בתי החולים הטובים והמתקדמים בעולם, הנגישות למתקנים ולשירותים הללו שמורה רק לחלק מהאזרחים. האחרים יסתפקו ברפואה בינונית ומטה, או יפשטו את הרגל כתוצאה מחוסר יכולת לממן את ההוצאות הכרוכות במחלתם. "האמריקאים משלמים על מרצדס ומקבלים סובארו", הגדיר זאת בצורה קולעת ד"ר איל צימליכמן, סגן מנהל המרכז הרפואי שיבא והאחראי על תחום האיכות במרכז.

השיטה האמריקאית מכבידה בעיקר על מעמד הביניים, שאינו עני דיו כדי ליהנות מביטוח הבריאות המסובסד של מדיקייד, ואינו עשיר מספיק כדי ליהנות מתוכניות ביטוח פרטי טובות. בשנים 2007 – 2014 החמיר מצבו של מעמד הביניים, וההוצאה שלו על בריאות זינקה ב– 25

עד כמה אי היעילות הזו דרמטית? הנתונים היבשים שומטים את הלסת: בשנת 2015, למשל, עמדה ההוצאה לבריאות כחלק מהתוצר הלאומי הגולמי בארצות הברית על 17%, שהם כ־3 טריליון דולר, כמעט כפליים מהממוצע במדינות ה־OECD שהיה 9%. לשם השוואה, באותה שנה עמדה ההוצאה הלאומית בישראל על 7.4% בלבד. במונחים של הוצאה לנפש, בשנת 2015 ההוצאה על בריאות לאדם בארצות הברית היתה 9,451 דולר (מהם 4,672 דולר מימון ציבורי). בישראל באותה שנה היתה ההוצאה 2,533 דולר בלבד. וזהו רק חלק אחד מהתמונה הקודרת. עם הוצאה לאומית גבוהה כל כך, ניתן היה לצפות לתוצאות מזהירות ולשירות רפואי עילאי לאמריקאים. ואולם המציאות רחוקה מכך מאוד: אם בוחנים את מדדי התוצאה של מערכת הבריאות האמריקאית, היא מפגרת במדדים רבים אפילו אחר ממוצע ה־OECD. כך למשל, תוחלת החיים הממוצעת בארצות הברית היא 81.2 שנים בלבד לנשים ו־76.4 שנים לגברים, לעומת ממוצע של 83.3 לנשים ו־77.9 לגברים במדינות הארגון.

במדדים כמו מספר מכשירי MRI ,CT, ושיעורי הבדיקות ביחס לאוכלוסייה – ארצות הברית היא כצפוי במקומות הראשונים בעולם המערבי. לעומת זאת, במדדי היעילות הנלווים למכשירים הללו, כמו מספר הבדיקות למכשיר – היא ממוקמת במקומות הנמוכים בארגון. במילים אחרות: ארצות הברית אולי מרושתת במכשירים המתקדמים והיקרים ביותר שבנמצא, אך יעילות הניצול של המכשירים הללו נמוכה למדי. בשורה התחתונה, זוהי מערכת יקרה באופן חולני, שלא מצליחה לתרגם את ההוצאה האדירה ליעילות ואיכות.

 

מחיר אי השוויון

הרפורמה המפורסמת של נשיא ארצות הברית הקודם ברק אובמה, "אובמה־קייר", או בשמה המלא "חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה", היתה אמורה לטפל בחוליים הללו ולהפוך את המערכת האמריקאית ליעילה יותר, זולה יותר ושוויונית יותר, ולהבטיח שלכל אמריקאי יהיה ביטוח רפואי, ובאיכות מינימלית. אלא שהדרך של אובמה להעברת הרפורמה היתה כל כך מפותלת וקשה, ונתקלה בכל כך הרבה בעלי אינטרסים והתנגדות פוליטית, עד שמהרפורמה נותר בעיקר המהלך של הרחבת הביטוח לעשרות מיליוני אמריקאים, תוך סבסוד ממשלתי עמוק יותר. זאת, בעוד הרעות החולות של התמחור החזירי והתשלומים הגבוהים של הפרמיות וההשתתפות העצמית נותרו בעינם.

מקורו של הכשל העמוק במערכת האמריקאית מצוי במבנה של מאות חברות ביטוח שעובדות מול אלפי ספקים שונים – רופאים, בתי חולים ומרפאות. הכוח העצום שצברו חברות הביטוח וספקי הבריאות, בהם חברות תרופות וציוד רפואי, איגודי רופאים וחברות ענק שמנהלות בתי חולים, הם שהפכו את המערכת האמריקאית ללא שוויונית וליקרה בעולם. הכשל הזה כלל לא טופל למעשה במסגרת אובמה־קייר, שהגדילה את מספר המבוטחים אך לא ביצעה רפורמות במבנה שוק הבריאות.

Ron Antonelli / Bloomberg

בעקבות אובמה־קייר ירד מספר הבלתי מבוטחים בכ־20 מיליון איש בשנים 2010־2016, ושיעורם הצטמצם מ־16% ל־8.6%. בנוסף, החוק סיפק הגנות לאמריקאים שהיה להם "מצב רפואי קיים", כלומר אלה שחברות הביטוח לא מוכנות לבטח או דורשות מהם פרמיות עצומות, באמצעות סבסוד. זהו הישג יפה, אולם בתוך כך, אובמה נכנע ללחצים העצומים של קבוצות הכוח והלוביסטים שלהן, שרק התעשרו כתוצאה מהרפורמה, והעיוותים בתמחור נותרו בעינם. במקום טיפול שורש, הרפורמה הסתכמה בסוג של קוסמטיקה.

גם כיום, המחיר תמורת טיפול רפואי בארצות הברית גבוה לעתים עשרות מונים ממחירי טיפולים מקבילים ברוב המדינות. בדירוג מחירי התרופות, הבדיקות והפרוצדורות של הפדרציה הבינלאומית למערכות בריאות, שכוללת חברות ביטוח מרחבי העולם, נמצא כי ארצות הברית היא היקרה ביותר בכל 21 הקטגוריות – בדרך כלל בפער ניכר.

המצב בתחום התרופות ממחיש היטב את כל הרעות החולות של מערכת הבריאות האמריקאית. האמריקאים מוציאים מדי שנה 858 דולר בממוצע על תרופות מרשם – יותר מפי שניים מהממוצע במדינות המערב. תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית של ארצות הברית, מדיקייר, המבטחת כ־50 מיליון אמריקאים, פנסיונרים ובעלי מוגבלויות, מחויבת בחוק לספק למבוטחיה (בניכוי השתתפות עצמית גבוהה מאוד) כל תרופה שיש לה אישור של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). עם זאת, על פי חוק בלתי נתפש המנוגד לכל היגיון כלכלי, נאסר עליה לנהל משא ומתן על המחיר עם חברות התרופות. בנוסף, שוב בניגוד להיגיון, רופאים בארצות הברית מקבלים לכיסם שיעור מסוים מתוך עלות התרופות שהם רושמים, כך שנוצר להם תמריץ לרשום את התרופות היקרות ביותר. ולכל זאת אפשר להוסיף את הגנת המונופול שמעניק הפטנט.

השיטה האמריקאית מכבידה בעיקר על מעמד הביניים, שאינו עני דיו כדי ליהנות מביטוח הבריאות המסובסד של מדיקייד, ואינו עשיר מספיק כדי ליהנות מתוכניות ביטוח פרטי טובות. בשנים האחרונות החמיר מצבו של מעמד הביניים, ולפי מחקר של מכון ברוקינגס שפורסם ב"וול סטריט ג'ורנל", ההוצאה שלו על בריאות זינקה ב־25% בשנים 2007־2014. ההשתתפות העצמית של בני מעמד הביניים בטיפולים ושירותים רפואיים זינקה בכשני שלישים מאז השקת אובמה־קייר ב־2010. כך, כבר שנים רבות שמחלות ובעיות רפואיות הן הסיבה הראשונה בשכיחותה לפשיטות רגל בארצות הברית – אפילו יותר ממשכנתאות והוצאות בכרטיסי אשראי.

פרופ' גבי בן–נון, אוניברסיטת בן גוריון: "מערכת הבריאות האמריקאית היא דוגמה מובהקת לאיך מנגנון שוק ותחרות נכשלים בהסדרת הפעילות הכלכלית של מערכות בריאות. לאורך השנים היו בה עשרות מיליונים לא מבוטחים ועוד עשרות מיליונים שמבוטחים חלקית, ואת המעט שניסה אובמה לשפר - טראמפ מאיים להפוך"

החוק החדש של טראמפ, שעבר בחודש שעבר ברוב דחוק בבית הנבחרים האמריקאי, מבקש לבטל גם את ההישגים הצנועים של אובמה־קייר: החוק מבטל חלק ניכר מהתקצוב הפדרלי למימון הרחבת תוכנית המדיקייד, שהורחבה בחוק של אובמה לאנשים שהכנסתם עד פי ארבעה מקו העוני; הוא מבטל מסים שהוטלו על בעלי הכנסות גבוהות לסבסוד הרפורמה; ומסיר חלק מההגנות שניתנו למבוטחים שיש להם "מצב רפואי קודם". ניתוח של הצעת החוק החדשה, שביצעו מכון המחקר קייזר ואחרים, מראה כי הפגיעה העיקרית תהיה בשכבות החלשות, בעיקר במבוגרים יותר ובילדים צעירים, וכמובן באנשים בעלי בעיות בריאות מתמשכות. לפי מחקרים בלתי תלויים, יותר מ־20 מיליון אמריקאים יאבדו את ביטוח הבריאות שלהם כתוצאה מהחוק בתוך פחות מעשור, אם יאושר על ידי הסנאט.

"מערכת הבריאות האמריקאית היא דוגמה מובהקת לאיך מנגנון שוק ותחרות נכשלים בהסדרת הפעילות הכלכלית של מערכות בריאות", אומר כלכלן הבריאות פרופ' גבי בן נון, מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון. "במובנים רבים זו בכלל לא מערכת, אלא איים של מערכות קטנות שאף אחת מהן אינה מדברת עם האחרות. מעבר לכל זה היא חוטאת בחטא השוויוניות והסולידריות, כי לאורך השנים היו בה עשרות מיליונים לא מבוטחים ועוד עשרות מיליונים שמבוטחים חלקית, ואת המעט שניסה אובמה לשפר – טראמפ מאיים להפוך". בן נון מבהיר כי "מערכת הבריאות האמריקאית היא החריגה בעולם המערבי – גם ברמת ההוצאה, גם מבחינת המימון הציבורי הנמוך, וכמובן בכיסוי הביטוחי – כיום רוב מדינות ה־OECD הגיעו להיקף ביטוחי מלא".

מראה סדוקה

במובנים רבים, ישראל היא תמונת מראה של ארצות הברית במה שנוגע למערכת הבריאות, ממש גן עדן לעומת הגיהנום האמריקאי שבו אדם עלול למצוא את עצמו ברחוב רק בגלל שחלה במחלה קשה. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל היא מהנמוכות ב־OECD, עם 7.5% מהתמ"ג, הרחק מתחת לחציון ההוצאה לבריאות ב־OECD, שהוא 9.4%, והרבה פחות מההוצאה האמריקאית. לעומת זאת, ישראל "מככבת" במדדים שנחשבים לאינדיקטורים של מערכת בריאות טובה: תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות במערב, שיעור תמותת התינוקות נמוך, היעילות גבוהה ביותר במונחים של ניצול כל מכשיר MRI וכל מיטת אשפוז, וסל התרופות נדיב ביחס למערב.

בנוסף, כל הישראלים מבוטחים מאז 1995 במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי באמצעות אחת מארבע קופות החולים, ולמעט במקרי קיצון כמו הזדקקות לתרופה יקרה מאוד שלא נמצאת בסל התרופות, נדיר שחולה ישראלי יגיע לפת לחם בגלל שאיתרע מזלו ולקה במחלה קשה. טיפולים ממושכים ויקרים, כמו טיפולי דיאליזה, הקרנות, טיפול תרופתי מתקדם, טיפולי התפתחות הילד, טיפול בחולים כרונים מורכבים, ניתוחים מרובים במקרה של פגיעות טראומה ועוד – כולם מכוסים על ידי הביטוח הממלכתי של מדינת ישראל. כשמביטים במערכת הבריאות האמריקאית, אך לא רק בה, מבינים שזה לא עניין של מה בכך.

בלומברג

ואולם, בשני העשורים האחרונים מרחפות גם סכנות לא מבוטלות מעל הישגי מערכת הבריאות בישראל, שניתן להגדיר כסוג של "אמריקניזציה". ראשית, הציבור הישראלי התחמש מאז סוף שנות ה־90 בביטוחים פרטיים ומשלימים באופן חסר תקדים ביחס למדינות אירופה. כיום, לכ־80% מהישראלים יש ביטוח משלים של קופת החולים, ולכ־40% יש גם ביטוח מסחרי בנוסף לכך. הנתון הזה לא רק מעיד על חוסר אמון במערכת הציבורית וביכולתה לספק מזור בעת צרה, אלא גם מסביר את הדלק שמניע את גלגלי הרפואה הפרטית בישראל.

והציבור אכן נוהר לרפואה הפרטית: סקר מקיף שערכה לא מזמן הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בשנת 2015 גילה כי כחמישית מהישראלים מעל גיל 20 – כמיליון בני אדם – טופלו ברפואה הפרטית. בשנים 2007־2011 גדל מספר הניתוחים במערכת הפרטית ב־58%, בזמן שבכלל מערכת הבריאות (הפרטית והציבורית גם יחד) נרשם גידול של 17% בלבד. ישנם ניתוחים, בדרך כלל ניתוחים קלים שנקבעים מראש, שעברו כמעט לגמרי למערכת הפרטית. בתהליך אטי אך מורגש, החלה זליגה של רופאים וניתוחים מהמערכת הציבורית לפרטית, כאשר חדרי הניתוח בבתי החולים הציבוריים עומדים ריקים אחר הצהריים – בשעה שהמנתחים עובדים במרץ בבתי החולים הפרטיים. גם התורים במערכת הציבורית הלכו והתארכו, זרז נוסף שדוחף את הציבור למערכת הפרטית.

במקביל למגמה זו, החל הציבור לאבד אמון במערכת הבריאות הציבורית וביכולתה לספק מזור ברגע האמת. 60% מהמרואיינים בסקר שערך מכון ברוקדייל השיבו כי הם לא בטוחים שיוכלו להרשות לעצמם טיפול במחלה קשה. בהשוואה בינלאומית, מגלים כי זה שיעור גבוה יותר מיתר המדינות המערב שבהן היה שיעור המשיבים כך 10%־40% בלבד. אפילו בארצות הברית, על כל חוליי מערכת הבריאות שלה, אמרו רק 42% מהמשיבים בסקר כי הם אינם בטוחים שיוכלו לממן לעצמם טיפול רפואי בעת הצורך.

שני גורמים עיקריים אחראים להסטת מרכז הכובד של הפעילות הרפואית, ובעיקר של החלקים הרווחיים שלה (כמו ניתוחים מתוכננים מראש לחולים לא קשים), מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית. ראשית, היתה זו השחיקה הגדולה בתקציבי המערכת הציבורית – שחיקה שאין עליה מחלוקת. מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי תקציב הבריאות נשחק ב־13־20 מיליארד שקל – תלוי במדד שעליו מסתכלים: 13 מיליארד שקל מייצגים את גובה השחיקה בתקציבי קופות החולים לעומת היקף הסל שהיה קיים ערב החוק ב־1995, בחישוב של הגידול והזדקנות האוכלוסייה, התייקרויות במערכת והחידושים הטכנולוגיים; 20 מיליארד שקל הם גובה הפער בין ההשקעה בבריאות בישראל לבין ההשקעה הממוצעת בבריאות במדינות ה־OECD.

הגורם השני הוא פעילותם של בעלי האינטרסים שמרוויחים מנהירת החולים הישראלים למערכת הפרטית: החל ברופאים, שחלקם התעשרו מפעילות פרטית מעבר לשעות העבודה הציבוריות שלהם, עבור בחברות הביטוח הגדולות שהיוו גם גורם שלילי מרכזי בשכנוע הישראלים שמערכת הבריאות הישראלית גרועה ולא תספק להם מענה הולם בעת צרה, וכלה בקופות החולים, שהמערכת הפרטית היוותה עבורן שסתום נוח: פעם אחת, משום שכל חולה שהולך לרפואה הפרטית חוסך בהוצאות לקופה, ופעם שנייה משום שהן עצמן מפעילות של ביטוחים משלימים וחלקן גם של בתי חולים פרטיים.

 

ככה לא מנהלים מערכת

את מגמת ההפרטה והאמריקניזציה של מערכת הבריאות הישראלית היה קשה לפספס בעשור האחרון. קו פרשת המים הגיע עם ועדת גרמן, או בשמה הרשמי "הוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית". הוועדה שהקמתה לוותה בחשש אדיר מהרחבת השר"פ הירושלמי (בחירת רופא בתשלום בתוך בתי חולים ציבוריים) לכל בתי החולים הציבוריים בישראל תוך העמקה עצומה של מגמת הפרטת המערכת, הפכה למעשה למעין שימוע ציבורי ארוך על מצבה של מערכת הבריאות. השר"פ, כידוע, נשאר עמוק במגירה, אך מוועדת גרמן יצאו צעדים אמיתיים שמכוונים לעצור את תנועת המטוטלת שהלכה רחוק מדי לכיוון של הפרטת מערכת הבריאות. עם הצעדים הללו נמנים ביטול השר"פ בבית החולים החדש של אסותא באשדוד תמורת השקעה של מאות מיליוני שקלים ציבוריים נוספים בבית החולים, רפורמה ביטוחית של פוליסה אחידה בביטוחי הבריאות, ורפורמת "הסדר החזר" שבמסגרתה מבוטחים יכולים לבחור מנתח פרטי רק מתוך רשימה סגורה של חברת הביטוח תמורת סכום השתתפות עצמית ידוע מראש – צעד שנועד להוריד את אינפלציית השכר של המנתחים ה"כוכבים" ולהוריד את ההוצאה על ניתוחים פרטיים. צעד משמעותי נוסף להפחתת ההוצאה הפרטית לבריאות היה הכנסה מדורגת של טיפולי השיניים לילדים לסל הבריאות הממלכתי, מהלך שעליו חתום שר הבריאות הנוכחי, יעקב ליצמן.

רפורמת אובמה–קייר אמנם הגדילה את מספר המבוטחים, אך לא ביצעה רפורמות במבנה שוק הבריאות. אובמה נכנע ללחצים העצומים של קבוצות הכוח והלוביסטים שלהן, שרק התעשרו כתוצאה מהרפורמה, והעיוותים בתמחור נותרו בעינם. כך, במקום טיפול שורש, הרפורמה הסתכמה בסוג של קוסמטיקה

כל הצעדים הללו פוגעים בקבוצות אינטרס ולא עברו בקלות, אך הצליחו בסופו של דבר לצאת לפועל בשנתיים־שלוש האחרונות, ובחלקם כבר רואים תוצאות בשטח. כך למשל, בשנת 2015 ירדה לראשונה ההוצאה הממוצעת של משקי הבית על בריאות מאז שנת 2003, כאשר הגורם העיקרי לירידה היה טיפולי השיניים שההוצאה עליהם ירדה מ־222 שקל ב־2014 ל־196 שקל ב־2015 – בזכות הכנסת הטיפולים לילדים לסל הבריאות. שני צעדים נוספים שעדיין לא יצאו לפועל, אך אמורים להיכנס לפעולה בתקופה הקרובה, הם העברת תקציבים לקיצור תורים ולהעסקת רופאים סביב השעון במערכת הציבורית, וכן קביעת תקופת צינון בין מפגש בין רופא למטופל במערכת הציבורית לבין המועד שבו יוכל הרופא לנתח את המטופל באופן פרטי.

Reed Saxon/אי־פי

לאחר שנים של גידול ושגשוג, התעצמות הרפואה הפרטית בישראל וההוצאה הפרטית לבריאות מתחילות להיבלם. אך הצד השני של המשוואה – ההוצאה הציבורית לבריאות – עדיין רחוק מלהיות מטופל. מיעוט מיטות אשפוז וניצולת מקסימלית של המיטות הקיימות הם לא רק סימן ליעילות אלא גם לבתי החולים העמוסים והצפופים במערב ולבעייה הולכת וגוברת של זיהומים. שימוש אינטנסיבי בכל מכשיר MRI הוא לא רק מופת של יעילות, אלא משמעותו גם זימונם של חולים מהבית לסריקה בשעה שלוש בבוקר. ומחסור חמור באחיות משמעותו שקשיש שנשאר לבד בלילה במחלקה – יצטרך אולי להמתין עד הבוקר עם חיתול מלא או כאבים, לעומת קשיש אחר שלמשפחה שלו כסף לשלם לאחות לילה פרטית שתשב ליד מיטתו. כל עוד החוסרים הללו ועוד רבים אחרים לא יטופלו – אנשים ימשיכו להתחמש בביטוחים פרטיים ולפנות לרפואה הפרטית.

"אם יש משהו שניתן ללמוד ממערכת הבריאות האמריקאית זה איך לא לנהל מערכת, וזאת בניגוד לתפישה של הרבה מהרופאים בישראל שחושבים ששם נמצאים שיא הטכנולוגיה והידע", אומר בן נון. "זה אולי נכון, אבל ברמה של כלל האוכלוסייה, המערכת האמריקאית נכשלה. האמריקאים מקדשים את הערך של חופש וחופש בחירה, ומתקשים לאמץ את המודל האירופי האוניברסלי. לפעמים הם לא ערים לכך שהם עצמםמשלמים את המחיר".

הרשמה לניוזלטר

הירשמו עכשיו: הסיפורים החשובים של מגזין TheMarker ישירות למייל

ברצוני לקבל ניוזלטרים, מידע שיווקי והטבות


תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות