כשהתרופה שאמורה להציל אותך עלולה לקצר את חייך - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

כשהתרופה שאמורה להציל אותך עלולה לקצר את חייך

התרופות האימונותרפיות עוררו בשנים האחרונות "הייפ" תקשורתי-רפואי והוצגו כ"פרח לב הזהב" של חולי הסרטן. ואולם תוצאות של אלפי מחקרים קליניים שבדקו אותן על סוגי גידול שונים די רחוקות מתדמית תרופת הפלא ■ המשמעות עבור הכנסותיהן של חברות התרופות מרחיקת לכת

19תגובות
ילד בכיסא גלגלים בבית חולים
אלון רון

אבי (שם בדוי), 64, סבל מסרטן ערמונית גרורתי, אך היה במצב גופני סביר כשקיבל את הטיפול המתקדם ביותר שיש לרפואת הסרטן להציע כיום לחולים: אימונותרפיה, המעוררת את מערכת החיסון לפעול נגד התאים הסרטניים בגוף. לאחר שני טיפולים כאלה בלבד מצבו הידרדר במהירות: "היתה החמרה ניכרת בגרורות בכבד, בבדיקות המעבדה היה גידול של פי שלושה במארקרים (סמנים בדם לנוכחות המחלה), ובסופו של דבר הוא מת אחרי שני טיפולים בלבד", מספרת הרופאה שלו, ד"ר רעיה ליבוביץ', רופאה אונקולוגית מהמרכז הרפואי שיבא בתל השומר. "כשאת נותנת תרופה כזו וזה מה שקורה — זה דבר נורא. השבועה הראשונה של רופא היא קודם כל לא להזיק. מבחינה אתית, זה הרבה יותר גרוע מאשר לא לעזור".

גם מי שאינו חולה סרטן או קרוב משפחה של חולה, שמע ודאי על התרופות האימונותרפיות קיטרודה, אופדיבו, ירבוי ואחרות, שמוצגות בשנים האחרונות כ"פרח לב הזהב" של חולי הסרטן ועלותן מגיעה פעמים רבות לעשרות אלפי שקלים בחודש. כאשר התרופות האלה הוצגו לראשונה ב–2014 בכנס האירופי הגדול של האונקולוגיה, ESMO, היה נדמה שהנה נמצאה תרופת הפלא לסרטן שכל העולם חיכה לה. היו אפילו שהצהירו כי הטיפולים האלה יחליפו ביום מן הימים את הכימותרפיה וייהפכו לפרוטוקול הטיפולי המקובל בסוגי סרטן רבים, שבהם מלנומה, קיבה, ריאות, ראש־צוואר, שלפוחית השתן ועוד.

גם בתקשורת התפרסמו סיפורי הצלחה רבים על נפלאות האימונותרפיה, כמו סיפורו של נשיא ארה"ב לשעבר ג'ימי קרטר שטופל בהצלחה רבה בקיטרודה (פמברוליזומאב בשמה הרפואי) למלנומה גרורתית, ורופאים התחרו ביניהם מי יקשור כתרים גדולים יותר לטיפולים החדשים. הדיבור על תופעות לוואי היה זניח, אם בכלל, ובדרך כלל התייחסו אליהן כקלות בהרבה ביחס לתופעות הלוואי של הכימותרפיה.

ה"הייפ" התקשורתי־רפואי עשה את שלו. הביקוש העצום מצד חולים לתרופות היקרות והמבטיחות גרם ללחץ מהיר ואפקטיבי על מקבלי ההחלטות בממשלות, וטיפולים אימונותרפיים יקרים שונים נכנסו לסלי התרופות ברחבי העולם, כולל בישראל. לעתים, זה קרה זמן קצר מאוד לאחר הניסויים הראשוניים שהצביעו על יעילותם. הנוסחה מוכרת היטב מההיסטוריה של תעשיית התרופות: כשמדובר בהבטחה לתוספת חיים לחולים קשים — לא רק אנשים פרטיים יגיעו עד כדי מכירת רכושם כדי לממן את התקווה הגדולה. גם למדינות קשה לעמוד מנגד.

.

בהתאם, הכנסות חברות התרופות מאימונותרפיה נוסקות בהתמדה בשנים האחרונות: קיטרודה, למשל, הכניסה עד היום לחברת התרופות מרק יותר מ–3.5 מיליארד דולר, והתרופות אופדיבו וירבוי של חברת BMS הכניסו לה יחד כמעט 10 מיליארד דולר — ואלה הן רק השנים הראשונות.

הביקורת על מחירן הבלתי אפשרי של התרופות אמנם החלה לצבור תאוצה ברחבי העולם ובישראל, אך מה שפחות מדובר — הן בתקשורת הכללית והן בתוך הקהילה הרפואית עצמה, הוא התוצאות הלעתים מאכזבות של הטיפולים היקרים והמבטיחים האלה.

"באחרונה העולם התאכזב כשהתפרסמו כמה מחקרים מבוקרים שבהם לא הוכחה העליונות של טיפולים אימונותרפיים על פני טיפולים כימותרפיים", אומרת ליבוביץ', ומבהירה כי "המטוטלת מתחילה לנוע בחזרה למרכז".

ואכן, בשנים האחרונות בוצעו וממשיכים להיות מבוצעים אלפי מחקרים קליניים שבודקים תכשירים אימונותרפיים שונים על סוגי גידול שונים, בין אם כטיפול נפרד ובין אם בשילוב עם כימותרפיה, כטיפול "קו ראשון" (הטיפול הראשוני במחלה) או כטיפול קו שני ושלישי. התוצאות, למרבה האכזבה, די רחוקות מתדמית תרופת הפלא: ליבוביץ' מסבירה כי ראשית, לא מעט סוגים של סרטן, כולל סוגים נפוצים מאוד כמו סרטן שד רגיש להורמונים, סרטן מעי וסרטן הערמונית, כמעט לא מגיבים לטיפול האימונותרפי הקיים כיום. שנית, גם בסוגי סרטן שכן נחשבים למתאימים לטיפול אימונותרפי, כמו סרטן ריאה, סרטן שלפוחית השתן, סרטן הכליה וסרטן ראש־צוואר — הטיפול רחוק מלהתאים לכל החולים. למעשה, התגובה החיובית היא בשיעור של 16%–30% מהחולים בלבד, למעט בסוג הסרטן שנחשב למתאים ביותר לטיפול אימונותרפי, מלנומה, שבו שיעור התגובה מגיע ל–40% עם מתן תרופה אחת, ועד 60%–70% עם שילוב של שתי תרופות. שלישית, מתברר שבחלק מהחולים עירור מערכת החיסון באמצעות הטיפול האימונותרפי עלול לגרום לתופעות לוואי רבות, חלקן קשות ביותר.

משמעות מרחיקת לכת על ההכנסות של חברות התרופות

אך מתברר שיש עוד דבר שהתרופות האלה עלולות לעשות, משהו שעד היום נכתבו עליו מאמרים מעטים בלבד, שאף אחד מהם לא פנה לקהל הרחב. המדובר ב"היפר פרוגרסיה" — התקדמות מואצת במחלה דווקא בעקבות נטילת התרופות האימונותרפיות. היא לא עד כדי כך נדירה: כשנתיים וחצי אחרי שהעולם כולו הריע לטיפולים החדשים שתוארו כתרופת פלא כמעט נטולת תופעות לוואי, החלו לצוץ פרסומים על מקרים שבהם התרופה נהפכת לבעיה של החולה.

מעבדה בצ'כיה. היו שהצהירו שהטיפולים האימונותרפיים יחליפו את הכימותרופיה
בלומברג

"כבר במהלך 2015, עם תחילת הצטברות הניסיון הקליני באימונותרפיה, החל להיווצר הרושם שיש חולים שמחלתם מתקדמת בקצב מהיר יותר במהלך הטיפול האימונותרפי", מתארת ליבוביץ'. "בסוף 2016 החלה להתפרסם ספרות מסודרת בנושא מקבוצת חוקרים ממכון גוסטב־רוסי בצרפת, שתיארו את הניסיון הקליני שלהם: מתוך 131 חולים שטופלו בטיפולים אימונותרפיים, אצל 12 חולים (9%) נצפתה האצה משמעותית בקצב גדילת הגידול במהלך הטיפול. במהלך 2017 התפרסמו עוד כמה מאמרים בנושא".

מדובר בחולי סרטן, לעתים חולים קשים מאוד, שגם ככה היו עלולים למות כתוצאה ממחלתם. איך אפשר לדעת שההידרדרות המהירה נגרמת כתוצאה מהתרופה ולא למרות התרופה?

ליבוביץ': "זה נכון, אף פעם אי אפשר לדעת בוודאות שהתרופה היא זו שתרמה להאצת הגידול. לכן החוקרים קבעו הגדרה קשיחה מאוד להיפר פרוגרסיה: עלייה של יותר מפי שניים (הכפלה) בקצב הגידול במהלך הטיפול לעומת קצב הגידול לפני תחילת הטיפול, דבר שעלול להציע שהטיפול עצמו מאיץ את התקדמות. במאמר השני הגדירו היפר פרוגרסיה כעלייה של יותר מ–50% בנפח הגידול ביחס לטרום הגידול, ועלייה של יותר מפני שניים בקצב ההתקדמות תוך חודשיים או פחות".

יש קבוצת ביקורת?

"לא. ה'ביקורת' של כל חולה היא הוא עצמו לפני נטילת התרופה".

המחקר על התופעה העגומה של האצת המחלה כתוצאה מאימונותרפיה עדיין בחיתוליו, ונכון להיום אי אפשר לזהות את החולים שעלולים להגיב בצורה הזו לטיפול. מה שבטוח הוא שאם מחקרי המשך יחזקו ויאשרו את קיומה של התופעה, יהיו לכך משמעויות מרחיקות לכת על כל תחום הטיפול האימונותרפי, וכמובן על הכנסות העתק של חברות התרופות.

"אם מביאים בחשבון שהתגובה החיובית לאימונותרפיה בקו ראשון היא 16%–30% באופן כללי ו–40% במלנומה, אז סיכון של 5%–10% שהמחלה תואץ הוא דרמטי", אומרת ליבוביץ'. לדבריה, "זה גם יכול להסביר, למשל, למה חלק מהמחקרים על התרופות האלה יוצאים שליליים: כי אם ל–20% מהחולים זה מאריך את ההישרדות ול–10% זה מקצר את החיים, זה משליך על השורה התחתונה של המחקר כולו".

.

מהבחינה הזאת, זה דווקא אינטרס של חברת התרופות להציף את התופעה ולזהות את החולים שבסיכון.

"בהחלט. אנחנו חייבים למצוא סמנים שיגידו מי החולים שיגיבו ומי החולים שלא רק לא יגיבו, אלא שמחלתם תתקדם במהירות".

אתם רואים מקרים כאלה בשיבא? אתם חוקרים את הנושא?

"כן. התחלנו לחקור את זה בשיבא ואנחנו עוקבים אחרי המטופלים ועורכים מחקרים".

עד כמה התופעה הזאת מדוברת בכנסים מקצועיים של אונקולוגים?

"מעט מאוד. זה חדש, ובכנסים האחרונים מתחילים לדבר על זה — אבל זה עדיין קורה בשולי הכנסים".

אנחנו שומעים כבר שנים על נפלאות האימונותרפיה, שומעים הרבה פחות על כישלונות בניסויים או על תופעות לוואי קשות, ועל התופעה הקשה הזאת לא שמענו כלל. האם לדעתך רופאים מחויבים לספר לחולים שלהם על הסיכון הזה כחלק ממערך השיקולים בבחירת טיפול?

"אני חושבת שחייבת להיות שקיפות יותר מלאה בקשר לכך שהטיפולים האימונותרפיים לא עובדים לכל החולים ולגבי זה שיש עוד הרבה אי־בהירויות לגבי אימונותרפיה הן בהיבט רעילות והן יעילות. פחות קשירת כתרים, ויותר מהדיון שמתרחש כרגע. וכמובן חשוב להקפיד לרשום את התרופות האלה במחלות הנכונות או במסגרת מחקרים קליניים מבוקרים".

אבל יש גם אור בקצה המנהרה. "יחד עם גל ההתפכחות הנוכחי, יש מגמה של לימוד מעמיק יותר של התופעה ומאפייניה", אומרת ליבוביץ'. "לא ירחק היום, להערכתי, שבו כבר נדע לאתר מי צפוי להגיב לטיפולים אלה ומי לא — ואז, כמובן, התועלת שבטיפולים האימונותרפיים תגדל בהרבה, והעלות שלהם לחברה הישראלית תקטן באופן משמעותי".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#