מתנות מחולים, פרוטקציה ושוחד: הרפואה האפורה שמשחירה את מערכת הבריאות - Markerweek - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

מתנות מחולים, פרוטקציה ושוחד: הרפואה האפורה שמשחירה את מערכת הבריאות

"אנשים נכנסים למנהל המרפאה עם חבילה, יוצאים בלעדיה ונכנסים במהרה למזכירות" ■ אחות בבית חולים: "היתה לי דודה חולה בסרטן והמשפחה נתנה כסף לרופא כדי שיטפל בה טוב יותר. ראינו שזה ממש עזר"

45תגובות
בי"ח תל השומר
דודו בכר

" אני רואה כמעט כל יום רופאים שמשנים את סדר רשימת ההמתנה, מטפלים במישהו לפני האחרים, נותנים טיפול מיוחד לחולה מסוים"; "פעם קיבלתי שוקולד. כאשר פתחתי אותו מצאתי מעטפה עם כסף"; "אני רואה אנשים שנכנסים ישירות למנהל המרפאה עם חבילה, יוצאים בלעדיה ונכנסים במהרה למזכירות".

אלה רק שלוש מתוך שלל עדויות של אנשי צוות רפואי במערכת הבריאות שרואיינו במסגרת מחקר על רפואה שחורה ואפורה בישראל שמפורסם פה לראשונה. המחקר, שנערך על ידי ד"ר ניסים כהן מהמחלקה למינהל ומדיניות ציבורית באוניברסיטת חיפה, והתקבל באחרונה לפרסום בכתב העת The American Review of Public Administration, מתבסס על 102 ראיונות עומק עם רופאים (75% מהמשיבים) ואחיות (25%) ישראלים, שנערכו ב–2013–2015.

בתקופה האחרונה התפרסמו מקרים שונים של רפואה אפורה ושחורה בישראל: החל בחשיפת חדשות ערוץ 2 על מסלול אח"מים לוועדי עובדים ש"תורמים" לבתי החולים בצפון ובתמורה מקבלים יחס מועדף, ועד להרשעתו אתמול של ד"ר אברהם דותן מוולפסון, שנהג לקבל שוחד תמורת מתן רישיונות פיקטיביים לקנביס רפואי. באחרונה גם התפוצצה פרשה של מאכערים שפעלו לקיצור תורים בהדסה תמורת תשלום, ייתכן שבידיעת ובשיתוף פעולה עם רופאים במוסד.

המחקר הנוכחי מבהיר כי לא מדובר במקרים יוצאי דופן במיוחד - אלא להפך. תופעת הרפואה "הבלתי־פורמלית" נפוצה יותר מכפי שנהוג לחשוב, וכי טווח רחב של התנהגויות בעייתיות - החל בפרוטקציה לסוגיה השונים ועד לנטילת שוחד - מתקיים עדיין, ובאופן נרחב, במערכת הבריאות הישראלית.

המחקר מתמקד בשלוש התנהגויות בלתי־רצויות עיקריות: קבלת מתנות מחולים, העדפת חולים מסוימים על פני אחרים (פרוטקציה) ולקיחת שוחד - כשלעתים הקו בין שלושת סוגי ההתנהגויות האלה דק ולא לגמרי ברור.

לפי הדיווח העצמי של אנשי הצוות הרפואי, שניתן להניח שהוא אפילו דיווח מצונזר ומרוכך, 92% מהם קיבלו מתנות מחולים, 44% עשו פרוטקציה למטופלים (ויותר מ–80% מכירים אנשי צוות אחרים שעושים פרוטקציה), ואולי הממצא המדהים ביותר: 67% מדווחים כי קיבלו הצעה לשוחד ממטופל (ו–72% יודעים על אנשי צוות אחרים שקיבלו בפועל שוחד).

מתנות: "מחלקה יצאה ליום כיף על חשבון הורים של ילד חולה"

המחקר מצא כי באופן כללי יחסם של הצוותים הרפואיים, רופאים ואחיות, כלפי קבלת מתנות הוא יחס מקבל וסלחני, וכי רובם המכריע מוכנים לקבל מתנות מחולים. 95% מהם דיווחו כי קיבלו הצעה למתנה, ו–92% דיווחו כי קיבלו מתנה בפועל.

מדוע נושא המתנות מקובל כל כך? אחת ההצדקות שנותנים לעצמם אנשי צוות רפואי לקבלת מתנות היא שמתנה הניתנת לאחר הטיפול ולא לפניו היא כשרה, משום שאינה משפיעה על הטיפול אלא רק נועדה להביע תודה והערכה לאחר שהתרחש. ואכן, רבים מהרופאים והאחיות שרואיינו הביעו עמדות חיוביות לגבי קבלת מתנות, והצדיקו את הקבלה בכך שטענו כי אין קשר בין קבלת מתנות לכיפוף החוקים. "זה בסדר כשמדובר בדברים קטנים...אני גם נותן לעוזרת הבית שלי מתנות בחגים", אמר אחד הרופאים. אחת האחיות אף סיפרה על סיטואציה שבה אי־קבלה של המתנה עלול להיתפש כגסות רוח: "היה אצלנו חולה שאשתו ידעה שהוא עומד למות בקרוב, למרות זאת היא קנתה בושם שעולה מאות שקלים ונתנה אותו לקבוצה. האחיות לקחו את המתנה, זה לא הגיוני לסרב במצב כזה".

עם זאת, כהן מתרשם כי רופאים ואחיות מבינים שהקו בין מתנות לשוחד יכול להיות דק למדי, גם אם שומרים על העיקרון של קבלת מתנה רק לאחר הטיפול ולא במהלכו. "מתנות הן שטח אפור", אמר אחד הרופאים המרואיינים. אחת המרואיינת אמרה כי "יש גם השיקול של החזרה לבית החולים. חולים רוצים שנזכור אותם טוב יותר כדי שהם יקבלו טיפול טוב יותר בעתיד". רופא אחר סיפר כי "פעם קיבלתי שוקולד, כשפתחתי אותו מצאתי מעטפה עם כסף". רופא נוסף אמר: "אני זוכר שבאחד המקרים, כל המחלקה שלנו הלכה ליום כיף לאחר שטיפלנו בילד מסוים. ההורים שלו כיסו את כל העלות".

יצאת צדיק

מתנות ממטופלים לאנשי צוות רפואי, אם כן, היא תופעה נפוצה ביותר שמוסברת כמחווה תרבותית בלתי־מזיקה לרוב, בעיקר כשהמתנה ניתנת לאחר הטיפול ולא לפניו. גם כללי האתיקה של הרופאים לגבי קבלת מתנות לא לגמרי חד־משמעיים: אמנם רופאים מחויבים לפי כללי האתיקה לסרב למתנה הניתנת להם במהלך טיפול ומותר להם לקבל מתנה רק בתום הטיפול ורק מתנה סבירה וצנועה, אבל אין כללים שקובעים מה היא מתנה שחורגת מההגדרה הזאת. כל רופא אמור לפעול לפי אמות המידה שלו או כללי הארגון — אם יש כאלה.

אז מה בעצם הבעיה עם מתנות? כהן מזכיר את העובדה הפשוטה שמטופלים נטולי אמצעים ועניים, שאינם יכולים לספק מתנות לאחר קבלת הטיפול, עלולים למצוא את עצמם בעמדת נחיתות מול מטופלים שיש להם את היכולת לרכוש מתנות לאנשי הצוות הרפואי. "זה לא הוגן שאדם עם כסף שיכול לקנות מתנות יקבל טיפול טוב יותר מאדם חסר אמצעים", אמר בראיון רופא מבית חולים ממשלתי.

"זה לא שאדם נותן את המתנה ומסיים. יש פה המשכיות. כלומר, המתנה היא לא רק על הטיפול שהיה אלא גם על הטיפול הבא. כאשר כל פעם שאדם מגיע הוא נותן מתנה — האם זה לא ישפר את המצב בביקור הבא?" אומר כהן. לדבריו, "ברגע שזה חלק מהנורמה, ואחד הדברים שמצאנו הוא שבישראל מתנות לאנשי צוות בפירוש נהפכו לנורמה, אז גם מופעל לחץ על אנשים לתת מתנה. והנורמה הזאת מתחילה לגרום ללחץ".

פרוטקציה: "תגיע אלי באופן פרטי ואז נדבר"

גם פרוטקציה, מלה המוכרת היטב לכל ישראלי בהקשר של מערכת הבריאות, היא מושג חמקמק שנע בין גוונים שונים של אפור: החל באיש צוות שמכיר מטופל ודואג לו לחדר מועדף או לקיצור זמן המתנה, ועד רופא שנותן העדפה למטופליו הפרטיים בתוך בית החולים הציבורי.

אף שפחות משליש (29%) מהמשיבים התייחסו לפרוטקציה כתופעה חיובית או חיובית באופן חלקי, יותר מ–40% דיווחו כי הם עושים או עשו פרוטקציה למטופלים, ושיעור גבוה הרבה יותר (85%) דיווחו כי הם יודעם על אנשי צוות רפואי אחרים שעושים פרוטקציה. שני־שלישים (67%) דיווחו כי רופאים ואחיות אחרים נוהגים להשתמש בפרוטקציה כשהם עצמם מתאשפזים בבית חולים ציבורי.

אחת הפרקטיקות הנפוצות, גם אם אסורות, היא משחק אסור בין המערכת הציבורית לפרטית: שימוש במערכת הפרטית ככלי ליצירת עדיפות מאוחר יותר במערכת הציבורית. כלומר, ההבנה שאנשי צוות רפואי נותנים לחולים שלהם שדרך תשלום ברפואה הפרטית, למשל, התייעצות עם רופא שעובד בבית החולים במרפאה הפרטית שלו או בשר"פ, ישופר מצבם.

כך, באופן פרדוקסלי, במקום שהרפואה הפרטית תגרום לחיסול הרפואה השחורה, היא נהפכת לעתים לחולייה בשרשרת של הרפואה השחורה. "אם החולה בא לבית החולים מהמרפאה הפרטית של מנהל המחלקה, הוא יקבל את הייעוץ הטוב ביותר", סיפרה אחת האחיות. מרואיין נוסף סיפר כי "היה מקרה של מטופל ששילם באופן פרטי כדי לעבור ניתוח בסינוסים במרפאה של ראש המחלקה. דברים הסתבכו ומצבו הרפואי החמיר. כשהוא התקשר נאמר לו לבוא לבית החולים הציבורי. למעשה, הוא קיבל טיפול מועדף במערכת הציבורית מכיוון שהיה מטופל פרטי. אף אחד לא חשב שמדובר במשהו יוצא מהכלל. מצופה לעזור לו מכיוון ששילם כסף".

בי"ח הדסה עין כרם
אמיל סלמן

יש גם מסלול הפוך: הסטה מהמערכת הציבורית לפרטית. "יש רופאים שאומרים זאת במפורש: 'תגיע אלי באופן פרטי ואז נדבר", סיפר אחד מהרופאים המרואיינים. רופא ותיק אחר תיאר: "זה (רפואה שחורה) אלמנט קיים שאנשים לא מדברים עליו מספיק. יש לעקור את זה מהמערכת הציבורית. כשרופאים מפנים חולים מבתי החולים הציבוריים לקליניקות הפרטיות שלהם, זו סוג של רפואה שחורה".

סוג נפוץ ומקובל מאוד של פרוטקציה היא זו שאנשי צוות רפואי עושים זה לזה, שנהפכה לדברי כהן לחלק מתחושת השייכות שלהם לקבוצה שעובדת תחת לחץ. המרואיינים הסבירו כי במקרים אלה, הנורמה המקובלת בישראל היא שעובדים במקצועות הרפואה עוזרים אחד לשני — גם אם הם אינם מכירים. "אם קולגה של חבר שלי או אשתו של רופא יבקשו ממני לחרוג מהכללים, לא אגיד להם לא. זו הפריווילגיה היחידה שיש לרופאים כאן. אם יש רופא שזקוק לניתוח — בוודאי שאסכים לעשות את הניתוח", סיפר רופא מנתח. אחת מהאחיות המרואיינות הסבירה: "אם בת דודה של אחד מהרופאים שלנו נמצאת כאן, בוודאי שניתן לה יחס טוב ותשומת לב אישית יותר". רופא אחר מודה: "הארגון שלי סובל מבעית שמור לי ואשמור לך, אם זה קורה במפעל לנעליים אז זאת לא בעיה, אם זה קורה ברפואה זאת בעיה".

כהן מסביר כי "פרוטקציה זו לא רפואה שחורה אלא אפורה, כי לא עובר כסף והחוק לא אוסר על כך במפורש". ואולם, לדבריו, פרוטקציה יוצרת שני סוגים של נזק למערכת: "הנזק הישיר וקצר הטווח הוא פשוט פגיעה בשוויון: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. בפרוטקציה אין שוויון. ברמת המקרו יש פה היווצרות של נורמה בעייתית, כשהפרוטקציה מתחילה להיות חלק מהותי ומקובל בתרבות".

כהן מציין במאמר כי הישראלים לא המציאו את הפרוטקציה במערכות ציבוריות: היא קיימת במדינות נוספות כמו מדינות ערב, סין, ברזיל, הודו ורוסיה, ומקבלת ביטויים ושמות שונים. "זו לא המצאה ישראלית, אבל תראי באילו מדינות זה קיים", אומר כהן. "במדינות אירופה המתוקנות זה לא מקובל. ישראל נכנסת לסוג מדינות שלא היינו רוצים להיות בו".

שוחד: "רופאים משנים את סדר רשימות ההמתנה כמעט כל יום"

הממצא המדאיג ביותר של כהן נוגע להיקף תופעת השוחד, או הרפואה השחורה, במערכת הבריאות: שיעור עצום של שני־שלישים (67%) מהמרואיינים דיווחו כי קיבלו הצעה לשוחד, ושיעור אף גבוה יותר (72%) סיפרו כי הם יודעים על עמיתים, רופאים ואחיות — שקיבלו שוחד. "אני רואה אנשים שנכנסים ישירות למנהל המרפאה עם חבילה, יוצאים בלעדיה ונכנסים במהרה למזכירות", סיפרה אחת האחיות. "אני רואה כמעט כל יום רופאים שמשנים את סדר רשימת ההמתנה, מטפלים במישהו לפני האחרים, נותנים טיפול מיוחד לחולה מסוים...שמעתי רופאים אומרים שהם מקבלים תשלומים נוספים וכך גם חבריהם", סיפר אחד הרופאים.

מהראיונות עולה כי אחד הצידוקים העצמיים שאנשי צוות רפואי נותנים לעצמם כשהם עוסקים ברפואה שחורה הוא הקושי שהם חווים במערכת הבריאות, והמשכורת שנתפשת בעיניהם כנמוכה מדי: "אנשים חשים שהם לא מתוגמלים מספיק", אמר אחד מהרופאים המרואיינים, "הם מסתכלים על השכן שלהם — הוא מזמן החליף מכונית, והם עדיין נוהגים באותה מכונית. כל הכוחות האלה פועלים ביחד".

חלק מהמשיבים ייחסו את הרפואה השחורה לצורך החזק של הציבור בבחירה ובתוצאות מיידיות בעולם של היום. "אני חושב שהתופעה קיימת כי לכל אחד יש רצון שיהיה לו הכי טוב", אמר אחד הרופאים. "שתהיה לי המכונית הכי טובה, המצלמה הכי טובה, אני רוצה לקנות את הספר הכי טוב. ואז אתה מגיע לרפואה ציבורית, ואומרים שאתה תקבל מה שיש. זה טבעי שאדם אומר — אני רוצה הכי טוב. נניח שהבת שלי חולה, אני לא רוצה לחכות חצי שנה ושהמתמחה ינתח, זו פירצה שנפתחת לשוחד". אחת האחיות סיפרה מניסיונה האישי: "היתה לי דודה חולה בסרטן והמשפחה נתנה כסף לרופא הספציפי בשביל שיטפל בה טוב יותר — וראינו שזה ממש עזר".

גם אחיות נוטלות לעתים חלק ברפואה שחורה: "בעבר במחלקה בבית חולים שבו עבדתי, היו אחיות שקרובי משפחה של מטופלים היו פונים אליהן ומבקשים מהן השגחה פרטית על המטופל והיו משלמים להן על כך", סיפרה אחת האחיות.

אחות אחרת סיפרה על מקרה של ניסיון לתשלום שחור, ושייכה זאת למאפיין תרבותי של הנותן: "היה לי פעם מקרה של חולה רומני עם בנו, איש מבוגר. יש לרומנים תכונה שהם חושבים שהם צריכים לתת משהו. כשנגמרה הבדיקה ורציתי לשחררו הוא הוציא 100 שקל, ובשום אופן לא הסכמתי לקבל. הוא דחף לי את הכסף. הלכתי לבוס שלי והוצאתי את הכסף, והוא אמר לי, 'תפסיקי מה את עושה עניין, לכי תקני לך ולבן זוגך גלידה'. הוא כל הזמן היה מקבל כסף".

הופתעת מהיקף השוחד שעולה מהראיונות?

.

"בצער אני אומר שלא הופתעתי", אומר כהן, ומוסיף כי מטבע הדברים בשאלות כל כך רגישות שנשאלות במסגרת ראיון פנים אל פנים, יש אפילו נטייה לדיווח חסר.

זה אינו המחקר הראשון של כהן בנושא. לפני שלוש שנים פירסם בשיתוף פרופ' דני פילק מאוניברסיטת בן גוריון סקר רחב היקף שנעשה בקרב יותר מ–1,000 ישראלים. בסקר דיווחו 12% מהמשיבים - אחד מכל שמונה ישראלים - כי השתמשו בעשור האחרון לפחות פעם אחת ב"רפואה שחורה" - תשלום בלתי־חוקי, שנעשה במטרה לשפר את הטיפול הרפואי במערכת הציבורית ביחס לאחרים. שיעור קטן יותר של משיבים ‏(6%‏) השיבו כי התבקשו ישירות על ידי רופא לשלם באופן לא פורמלי כדי להבטיח שהוא יהיה הרופא המטפל או שהתור יוקדם.

המחקר הנוכחי, אומר כהן, משלים את התמונה מהצד השני של יחסי הכוחות: "במחקר הקודם קיבלנו תגובה מצד רופאים בכירים על גבי כתב עת מדעי הטוענת כי הגזמנו, וכי אין בישראל רפואה שחורה", הוא מספר. "אבל אם בפעם הקודמת שאלנו את הלקוחות של המערכת, המטופלים, ומצאנו שיש בישראל תופעה רווחת של רפואה שחורה, במחקר הנוכחי יש אישוש נוסף — מהכיוון השני: הרופאים והאחיות שהם ספקי השירותים מדווחים על רפואה שחורה. למעשה זו הצלבה של הנתונים — משני מקורות שונים".

כהן אומר כי בסופו של דבר, מעבר למאפיינים האישיותיים של איש הצוות הרפואי ולתרבות הארגונית שהוא פועל בה, גם לתרבות הכללית במדינה יש השפעה על פרקטיקה של רפואה שחורה או אפורה. "אנשי קו החזית של המינהל הציבורי שמספקים שירותים ציבוריים, כמו רופאים ואחיות במוסדות ציבוריים, הם אולי זוטרים, אבל מאוד משפיעים על הנעשה בשטח. שיקול הדעת שלהם הוא קריטי לקביעת דמותה של המערכת", אומר כהן. הוא מוסיף כי סטודנטים, רופאים ואחיות בישראל לא מקבלים הוראות ברורות בנושא הרפואה האפורה והשחורה במהלך הלימודים, והעמימות הזאת עלולה להשפיע לרעה על התנהגותם. "במחלקות רבות, הצוות אינו מודע לגבולות. אין הכשרה פורמלית לסטודנטים לרפואה, לכן כל אחד מסתמך על ערכיו", סיכם זאת אחד הרופאים.

לפי כהן, הפתרון יבוא משילוב בין החמרה בפיקוח ובענישה בתחום, לבין קביעת כללים ברורים, חידוד המותר והאסור ומתן הכשרות לאנשי צוות רפואי. "כיום אין אף גורם במשטרה שאחראי על התחום הזה, ויש מקום שיהיה גוף או אפילו אדם שתפקידו הייעודי יוקדש לזה, כי הדברים האלה נפוצים, אבל מתפוצצים בדרך כלל רק במקרים בודדים". בנוסף, לדבריו, "לגבי מקרים שבהם נתפסים אנשי צוות כשמבצעים רפואה שחורה - חשוב שתהיה ענישה חמורה, כי כרגע התחושה היא שגם הסיכוי להיתפס נמוך, וגם במקרה שנתפסים - בדרך כלל הענישה לא חמורה. ברגע שיהיו מוסדות חזקים וכללים ברורים נראה גם שינוי תרבותי. זה לא יהיה תהליך קצר טווח, אבל אפשר לשנות תרבות לאט לאט".



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#