כשקבוצות אינטרס משתלטות על מערכת הבריאות - השבוע/ גיא רולניק - TheMarker
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

כשקבוצות אינטרס משתלטות על מערכת הבריאות

דווקא עכשיו כדאי להכיר את המרחק בין המיתוסים למציאות בכלכלה העשירה בעולם

54תגובות

ר וב האמריקאים מרוצים ממערכת הבריאות שלהם. חלק מהם מרוצים כל כך, עד שהם מוכנים להפליג בשבחיה, לספר על החידושים הטכנולוגיים המדהימים בה ולהזכיר שכאשר עשירי העולם זקוקים לטיפול רפואי הם מגיעים לבתי החולים ולמרפאות בארה"ב. ג׳ורג׳ בוש הבן קבע לפני עשור ש"מערכת הבריאות האמריקאית היא הטובה בעולם".

ארה"ב היא מדינה נפלאה ועשירה, מולדת הפייסבוק, הטוויטר, האייפד, ההמבורגר ורוב התרופות והחידושים הטכנולוגיים המדהימים ביותר. אלא שכל המספרים מראים שמערכת הבריאות האמריקאית היא אחת הגרועות בעולם המערבי, אם לא הגרועה שבהן.

לא, אין הכוונה רק לכך שעד לפני חצי שנה לא היה ל–50 מיליון אמריקאים ביטוח בריאות, גם לא לכך שהכיסוי הביטוחי של 30 מיליון אמריקאים כה עלוב שבמקרים רבים הם מעדיפים לוותר על טיפול, וגם לא לעובדה שהוצאות הבריאות הן הסיבה מספר אחת לפשיטות הרגל האישיות של אמריקאים במאות אלפי דולרים כל שנה.

לא, הסיבה הרבה יותר פשוטה: מערכת הבריאות האמריקאית היא היקרה, המנופחת והבזבזנית ביותר בעולם. ארה"ב מוציאה כ–18% מהתוצר שלה על בריאות - יותר מכפליים מבמדינות ה–OECD. לשם השוואה, צרפת, יפן, קנדה, גרמניה, בריטניה ושוודיה מוציאות 9%–12%. תוחלת החיים בארה"ב קורסת ב–30 השנים האחרונות בדירוג העולמי, מהמקום החמישי למקום ה–40 - בדומה למדינות שהאמריקאים מחשיבים לעולם שלישי.

רוב כלכלני הבריאות מעריכים שהיקף הבזבוז במערכת הבריאות האמריקאית נע בין 25% ל–50% מכלל ההוצאה על בריאות. עניין של טריליון דולר כל שנה, שלא מייצרים שום ערך לחברה. אפילו בארה"ב הגדולה טריליון דולר אינם כסף קטן, אלא כ–6% מהתוצר. אז איך ייתכן שקיים פער עצום כל כך בין מה שהאמריקאים חושבים על מערכת הבריאות שלהם לבין המציאות?

ראשית, כמו כל דבר בארה"ב, תלוי את מי שואלים. כאשר כתבתי בפתיח "רוב האמריקאים", התכוונתי לאלה שיש להם נגישות למקבלי ההחלטות ויודעים להשמיע את דעתם. לעשירונים העליונים בארה"ב, בעיקר לאלה שעובדים בחברות גדולות, יש מערכת בריאות פרטית מצוינת. הרוב המכריע של הפוליטיקאים, המנהלים, הרופאים, אנשי האקדמיה והעיתונאים הבכירים מכירים מקרוב את החלק הנחמד של מערכת הבריאות הזאת.

שנית, רוב האמריקאים לא ממש מתעניינים במה שקורה מחוץ לארצם. לרובם אין מושג קלוש שמערכת הבריאות שלהם יקרה להחריד, כי הם מעולם לא גילו עניין במה שקורה באירופה או אפילו בקנדה. לדידם, ארה"ב היא המקום הטוב ביותר עלי אדמות, וכל השאר נגזר מזה. כל הנסיכים הסעודים מגיעים למאיו קליניק או לבית החולים מאונט סיני כאשר יש להם בעיה בערמונית - אז מה עוד יש לומר?

הדו"ח שפירסם השבוע אבי גבאי על קריסת בית החולים הדסה ופרסומו הצפוי של דו"ח ועדת גרמן בעניין הפרטת מערכת הבריאות הם הזדמנות טובה ללמוד איך נראית מערכת הבריאות הפרטית הגדולה בעולם, וחשוב אף יותר: איך נוצרת מערכת ענקית עם ביצועים כה גרועים לאורך כל כך הרבה זמן, בלי יכולת של ממש לשנות אותה.

פרופ' רוברט בלנדון מאוניברסיטת הרווארד חוקר זה שנים ארוכות את מערכת הבריאות האמריקאית, ובעיקר את הקשר בין עמדות הציבור לבין הפוליטיקה שמכתיבה את מבנה המערכת הזאת. כאשר שאלתי אותו השבוע כיצד יכול להתקיים פער כה גדול בין מה שהציבור חושב על מערכת הבריאות לבין הנתונים, הוא צחק. "כאשר לפני שנים רבות התקיים בארה"ב דיון על המעורבות במלחמת האזרחים בבוסניה, בדקנו בסקרים ובקבוצות מיקוד מה הציבור האמריקאי חושב. רובם לא ידעו היכן נמצאת בוסניה על המפה וחשבו שזו מדינה במזרח התיכון".

רוב הישראלים מתעניינים יותר מהאמריקאים בנעשה מחוץ לגבולות ארצם, אבל אלה מהם שמביטים לארה"ב ומתפעלים ממה שהם רואים או שומעים, מושפעים גם ממה שהאמריקאים חושבים על עצמם. השבוע פירסם "ניו יורק טיימס" בעמודו הראשון שני סיפורים על מערכת הבריאות האמריקאית. הראשון סיפר על צעירה חולת סוכרת שהמכשיר המתוחכם שמייצרת חברת מדטרוניק האמריקאית עוזר לה מאוד - אלא שמחירו מזנק מדי כמה שנים באלפי דולרים ונוגס חלק גדל מהכנסתה הפנויה.

למרות הקדמה הטכנולוגית העצומה בארה"ב בתחום הבריאות, עלויות המערכת גדלות מזה 30 שנה, וכך גם הנטל הכלכלי על רוב הציבור. הסיפור השני עסק באי־שוויון המדהים בשכר הרופאים: קבוצה קטנה של כמה אלפי רופאים מקבלת מהביטוח הציבורי מדיקייד שכר מדהים של מיליוני דולרים בשנה, שמצטברים למיליארדים רבים במערכת.

לכאורה, הסיפורים האלה אמורים לפקוח את עיני האמריקאים ולהסביר להם שיש מרחק גדול בין המיתוסים על מערכת הבריאות לבין המציאות שפוגש האמריקאי הממוצע. בשנים האחרונות גדלה דרמטית כמות הנתונים על המערכת שלה נחשף הציבור האמריקאי, מאז שהנשיא ברק אובמה הפך את הרפורמה בבריאות, אובמה־קייר, לדגל העיקרי, כמעט היחיד, של כהונתו הראשונה.

בלנדון מסביר שהדיון הציבורי הסוער שיפר רק במעט את מצבם של האמריקאים. "רובה המכריע של העיתונות האמריקאית מפוצל לעיתונות שמרנית ולעיתונות ליברלית, ורוב האמריקאים בוחרים להיחשף למקורות המידע של המפלגה שלהם - שמחזקים את הרעיונות שבהם הם מאמינים. העיתונות הליברלית תומכת באובמה, העיתונות השמרנית מתנגדת לאובמה - ושם, בתוך הוויכוח הפוליטי הזה, נמצא רוב הדיון. החלק שעוסק בעובדות, בנתונים ובמספרים הרבה פחות משפיע".

דוגמה בולטת ליחס העיתונות למערכת הבריאות היא הקו של "בוסטון גלוב", עיתון ליברלי שתומך באובמה ונמצא בלב הקהילה הרפואית, האקדמאית והטכנולוגית של מסצ׳וסטס. העיתון, שתמך בצורה גלויה באובמה ונימק זאת בין השאר בכך שהנשיא השחור הוא זה שיילחם בקבוצות האינטרס, נזעק בשבוע שעבר בעמודו הראשון ותיאר את החשש של תעשיית הציוד הרפואי והתרופות בניו אינגלנד מכך שייעול מערכת הבריאות האמריקאית יפגע ברווחיות שלה. כלומר, רפורמות הן מבורכות כל עוד שמישהו אחר, ציבור רחב כלשהו, יממן אותן.

נשמע מוכר? אומה שמפוצלת בין ימין לשמאל, מה שמונע דיון רציני במבנה המערכות הציבוריות והפרטיות, ביעילות שלהן ובעיקר בשאלה את מי הן משרתות. ובכן, תנו לבלנדון להמשיך לתאר את המערכת: "מי שיודע לנצל את הפיצול בציבור האמריקאי ואת הקיטוב בפוליטיקה האמריקאית הן קבוצות האינטרס המיוחדות במערכת הבריאות. הן אלה שבסופו של דבר קובעות את מבנה המערכת. הציבור לא מכיר את הפרטים. קבוצות האינטרס שרוצות לשמר את המצב הקיים מגנות על התרבות האמריקאית, שדוגלת בחשדנות כלפי כל דבר שהוא ׳ממשלה׳".

מהן קבוצות האינטרס החזקות ביותר?

"הקבוצה החזקה ביותר, שבמשך שנים רבות היתה בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על המערכת, היא American Medical Associations - איגוד הרופאים. לדעתי, היא עדיין חזקה, אבל מאבדת חלק מכוחה לחברות התרופות, ליצרניות הציוד הרפואי ול–U.S chambers of commerce - ארגון העל של החברות הגדולות, שמשלם מדי שנה מאות מיליוני דולרים לפוליטיקאים. קבוצה נוספת שכוחה עולה הוא AARP - איגוד הפנסיונרים האמריקאים".

מי שאין לו איגוד או לובי הוא משלם המסים האמריקאי. 50 או 80 מיליון אמריקאים אינם מבוטחים או שהם Underinsured - כלומר מחזיקים בביטוח שלא מכסה אותם במקרים רבים. אלה אמורים להיות מיוצגים על ידי הממשלה, הרגולטורים והפוליטיקאים, שרובם לכודים על ידי קבוצות האינטרס.

הרפורמה של אובמה, שיצאה לדרך השנה, היא אכן מהפכה ענקית לאחר 50 שנה או יותר שבהן נכשלו הליברלים בהרחבת הכיסוי הבריאותי לכלל האזרחים - מה שקיים כמעט בכל המדינות המפותחות בעולם. המהפכה מורכבת משני חלקים: הרחבת הכיסוי לרוב הציבור ואיסור על חברות הביטוח למנוע ביטוח ממבוטחים בעלי היסטוריה רפואית בעייתית.

אבל אובמה העביר את הרפורמה הזאת באמצעות כניעה לכל קבוצות האינטרס: חברות הביטוח, חברות התרופות, יצרניות הציוד, חברות הענק בוול סטריט ואיגודי הרופאים. כולם יצאו שמחים מהרפורמה החדשה, כי היא שמרה על מעמדם, על העלויות שלהם ועל התגמולים שלהם.

אז מי ישלם את המחיר?

"משלם המסים, שנשאר עם מערכת בריאות יקרה שמשרתת בעיקר את קבוצות האינטרס. הציבור לא מבין את זה, ויעברו לפחות שבע שנים עד שממדי הנטל על משלם המסים יתבררו. כרגע כולם מרוצים. הסיבה היחידה לכך שהרפובליקאים ממשיכים לתקוף את הרפורמה ולדרוש את ביטולה היא שזאת דרך אפקטיבית לתקוף את אובמה, אבל רוב קבוצות האינטרס שתומכות בפוליטיקאים הרפובליקאים לא רוצות שהיא תבוטל. בזכות אובמה־קייר יקבלו חברות הביטוח עוד עשרות מיליוני מבוטחים שהממשלה תסבסד, וחברות הציוד הרפואי והתרופות ימשיכו למכור את המוצרים והשירותים שלהן במחירים גבוהים".

הרעיון שלכלכלה העשירה בעולם, עם הטכנולוגיה והמדע הטובים בעולם, יש מערכת בריאות יקרה ולא יעילה עם תוצאות בינוניות נראה במבט ראשון מדהים. אבל בהינתן ההשפעה העצומה של קבוצות האינטרס על הפוליטיקה האמריקאית, מבנה המערכת הפוליטית, מורכבות של המערכת והמנופים שיש לכל אחת מהן, התוצאה לא צריכה להפתיע במיוחד: הכוחות החזקים והמתוחכמים ביותר בארה"ב לא רוצים שינוי.

קחו לדוגמה את חברות הציוד הרפואי הגדולות בארה"ב. פרופ' ג׳ון מקדונו מבית הספר לבריאות של הרווארד היה ב–2008–2010 יועץ בכיר לוועדת הבריאות בסנט האמריקאי. מקדונו מתלהב מאובמה־קייר, שבה היה מעורב, אף שהוא מודה שהמערכת תישאר מעותת ויקרה. לשאלתי מה הסיכוי שבעתיד נראה רפורמה שתטפל בעלויות האדירות של המערכת ותייעל אותה, הוא עונה בקצרה: "אפס".

מקדונו מסכים עם בלנדון שהלובי האפקטיבי והחכם ביותר בארה"ב הוא זה של יצרניות הציוד הרפואי. החברות האלה מפורסמות בכל העולם בחדשנות, בטכנולוגיה ובהתפתחות העצומה שלהן. מה שהן מצליחות להצניע הוא המחירים הגבוהים שבהם הן מוכרות את הציוד לבתי החולים ולמרפאות. החברות האלה הן לא רק תורמות גדולות לפוליטיקאים, אלא גם מעסיקות מאות אלפי עובדים. ברגע שהן שולפות את הסיסמה "Job Creators" - אין להן צורך של ממש לנהל דיון בשאלה מדוע המחירים הגבוהים של הציוד מגולגלים על המבוטחים.

מצבן של חברות התרופות מעט יותר מסובך, כי מדי פעם מתפרסמים בארה"ב סקרים המציגים את מחירי התרופות הגבוהים בהשוואה לאלה באירופה או בשווקים המתפתחים. אבל הן מעסיקות גדולות ותורמות גדולות - וגם הן מקבלות בסופו של דבר את מה שהן רוצות מהפוליטיקאים.

ומה עם חברות הביטוח הרפואי? לאלה יש תדמית גרועה, ולכן שיטות הלובי ויחסי הציבור שלהן מתוחכמות יותר. על חלק מהשיטות שלהן אפשר ללמוד מוונדל פוטר, מנהל יחסי הציבור של אחת מחברות הביטוח הרפואי הגדולות בארה"ב, שהחליט בוקר אחד להתפטר ולחשוף בקונגרס ובהרצאות את הדרך שבה חברות הביטוח מרמות ביודעין את המבוטחים ומשמרות את המערכת הטורפנית, שלדבריו ממוקדת אך ורק בניפוח מניותיה בוול סטריט ובהעשרת המנהלים הבכירים שלה.

בספרו "Deadly spin" מסביר פוטר שתפקידו כיחצ"ן של התעשייה היה לשכנע את הציבור שכל רפורמה של ממש במערכת הבריאות תדרדר את ארה"ב לסוציאליזם או לקומוניזם, ולאחר שיחות עם אמריקאים רבים, לא רק רפובליקאים עשירים, נדמה לי שהוא וחבריו הצליחו. כאשר מעמתים את האמריקאים עם הנתונים על העלויות של מערכת הבריאות ועל התוצאות הבינוניות שלה הם ממלמלים משהו על כך שהם רוצים "חופש" ו"בחירה". על השאלה אם לאמריקאי הממוצע המשלם ביוקר יש יותר חופש או בחירה מאשר לתושבי קנדה, צרפת או גרמניה, שם המערכות יעילות בהרבה - הם לא יודעים להשיב. הנתונים מראים שבמקרים רבים האמריקאי משלם כפול ומקבל שירות שלא עולה משמעותית על זה שמקובל במדינות המפותחות האחרות.

תעשיית הביטוח הרפואי האמריקאי נחלה הצלחה גדולה בקמפיין שלה ב–30 השנים האחרונות: מנהלי חברות הביטוח הבכירים הם מהמתוגמלים ביותר בבמדינה, וחלקם מושכים משכורות של עשרות מיליוני דולרים בשנה.

פוטר מסביר בפרוטרוט את השיטות של החברות להתחמק מתשלומים למבוטחים ולהיפטר ממבוטחים ברגע שהם נכנסים לקבוצת סיכון, ומראה כיצד רדיפת הרווחים של המנכ"לים לא מייצרת יעילות במערכת אלא בעיקר תמריצים להתנכר למבוטחים. מול משכורות העתק של המנהלים, שהוא נמנה עמם שנים ארוכות, מציג פוטר את המספרים הבאים: 62% מפשיטות הרגל הפרטיות בארה"ב נובעות מחובות בגין הוצאות בריאות ו–45 אלף אמריקאים מתים מדי שנה כי אין להם ביטוח רפואי.

לא ברור מדוע פוטר החליט לערוק מהתעשייה שהפכה אותו לעשיר, אבל בנקודה מסוימת בספר הוא מספר על מבוטחת צעירה שחלתה בסרטן ועל חברת הביטוח שניסתה להתחמק מלפצות אותה. "נגעלתי מעצמי. פתאום התחוור לי שבריצה שלי אחרי כסף ויוקרה מכרתי את נשמתי. נהפכתי לאנטי־תיזה של מה שניסיתי להיות כאשר התחלתי את הקריירה שלי כעיתונאי" (לפני שנהפך ליחצ"ן וללוביסט של תעשיית הביטוח הרפואי).

מערכת הבריאות של ארה"ב, כמו המערכת הפיננסית, שלה היא התגלמות כל מה שגרוע מצד אחד ומרשים מצד שני בכלכלה האמריקאית. זאת מערכת שתומכת בטכנולוגיות המתקדמות ביותר בעולם, אבל הנהנים העיקריים ממנה הם בעלי האמצעים וקבוצות האינטרס. הקורבנות העיקריים של מערכת הבריאות הזו הם מעמד הביניים ומשלמי המסים. השכבות החלשות והקשישים מבוטחים במערכות הציבוריות - המדיקייד - אבל אלה משתמשות באותה מערכת פרטית יקרה ולא יעילה ועלויותיהן למשלם המסים האמריקאי גדלות בקצב מפלצתי.

התחרות בתוך מערכת הבריאות האמריקאית הפרטית היא בעיקר מיתוס. ראשית, כמו שפוטר מתאר בספרו, בשווקים רבים מספר החברות הפועלות קטן מאוד והן נוהגות כקרטל. שנית, כמו בפיננסים, היכולת של התחרות לדחוף למטה את המחירים ולשפר את השירות אינה גבוהה נוכח אופיו של השירות: הוא ניתן לטווחי זמן ארוכים מאוד ויש פערי מידע אדירים בין הצרכן לספקי השירות - הרופאים, בתי החולים וחברות הביטוח.

כמעט כל המומחים במערכת הבריאות האמריקאית שעמם שוחחתי מסכימים שהמערכת יקרה ולא יעילה: "אף מדען או כלכלן לא היה מעלה על דעתו לתכנן מערכת כזאת", אומר בלנדון, אבל רובם משוכנעים שהסיכוי לרפורמה משמעותית במערכת הוא אפסי בגלל קבוצות האינטרס. מאחורי טריליון הדולר המבוזבזים במערכת בכל שנה יש מיליוני אמריקאים שמועסקים במערכת הזאת.

מערכת הבריאות בישראל היא עדיין מהטובות בעולם, אבל התוואי שבו היא נעה בעשור האחרון מטריד ומדאיג. גבאי כתב השבוע בדו"ח שלו שחלק מהמערכת עוצבה רק כדי לשרת קבוצה קטנה של מנהלים ורופאים. מקור בכיר, שהיה מעורב בבדיקת הקריסה של הדסה, טוען שקבוצת האינטרס החזקה בישראל היא מנהלי בתי החולים וקבוצה קטנה של רופאים בכירים. הניסיון האמריקאי מלמד כי כאשר השד הזה יוצא מהבקבוק קשה מאוד, כמעט בלתי אפשרי, להחזיר אותו לשם.

הדיון הציבורי בהפרטה של מערכת הבריאות ובהשתלטות חברות הביטוח הפרטיות עלה מדרגה בעיתון זה בסדרת הכתבות של רוני לינדר־גנץ, ויצבור תאוצה בחודשים הקרובים. יש הבדלים אדירים בין הפוליטיקה, הכלכלה והרפואה האמריקאיות לעומת אלה הישראליות, אבל לקראת הדיון שיתחיל בשבועות הקרובים על מבנה מערכת הבריאות בישראל, כדאי להכיר את המרחק בין המיתוסים למציאות בכלכלה העשירה בעולם.



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר TheMarker

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם

*#