תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן

איזו קופת חולים היא שיאנית התלונות המוצדקות ב-2015?

כרבע מהקבילות נגד קופות החולים נמצאו מוצדקות ■ הנושא שעליו התלוננו המבוטחים הכי הרבה הוא אי־קבלת תרופות וטיפולים ■ מבוטחי קופת חולים כללית מתלוננים פחות, אבל סובלים מקשיים בבחירת נותני שירות ■ ואילו במכבי חופש הבחירה הוא הגדול ביותר

6תגובות
קופת חולים מכבי
אייל טואג

יותר מ-5,800 מבוטחי קופות החולים פנו ב-2015 בתלונה על קופת החולים שלהם לנציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות - ובכרבע מהמקרים תלונותיהם נמצאו מוצדקות.

בתלונות שהתקבלו, הנציבה חייבה את הקופה לתת למבוטח את השירות או התרופה שלגביהם קבל. כמו כן, ב-17% מהמקרים עצם הפנייה לנציבה הובילה לפתרון הבעיה מול הקופה - בלי להכריז כי הקבילה מוצדקת, בסגנון "סגירת התיק מחוץ לכותלי בית המשפט".

שיעור הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים

בשורה התחתונה, אנשים שקבלו על תרופה או שירות בסל השירותים שלא קיבלו - היו בעלי סיכוי של יותר מ-40% להשיג את מבוקשם. מנגד, רק רבע מהקבילות הוגדרו כלא מוצדקות. שאר המבוטחים קיבלו הסברים, מידע והכוונה או שכלל לא נדרשה הכרעה.

מכבי היא קופת החולים שיש נגדה את השיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות - 25%; אחריה מאוחדת עם 24%; כללית עם 23%; ולאומית עם השיעור הנמוך ביותר של קבילות מוצדקות - 22%.

פילוח אחר נעשה לפי יחס התלונות המוצדקות לפי נפשות מתוקננות, חישוב שלוקח בחשבון גם את גיל המבוטחים, מתוך הנחה שככל שהם מבוגרים יותר - החיכוך שלהם עם מערכת הבריאות רב יותר. לפי פילוח זה, שיעור הקבילות המוצדקות נגד קופת חולים מאוחדת הוא הגבוה ביותר (2.23 תלונות מוצדקות ל–10,000 מבוטחים), אחריה לאומית, מכבי ואילו יחס הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר הוא בכללית.

תלונות רבות על זכאות לניתוח לקיצור קיבה

יותר מחצי מהקבילות שהגיעו לנציבות (55%) נוגעות לסל השירותים, כלומר קבילות הקשורות לתרופות, בדיקות, טיפולים, אשפוזים ועוד הקיימים בסל. חלק מהתלונות האלה נוגעות לאי־קבלת שירות הקיים בסל, חלק לתשלומי השתתפות עצמית גבוהים, וחלקן לתרופות שאינן בסל - מקרה שבו הנציבות אינה יכולה לסייע.

בחלוקה לפי קופות החולים, לאומית היא בעלת יחס הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר בנושא סל השירותים ביחס לשיעור הנפשות המתוקננות בקופה - יחס של 1.6 בין מספר הקבילות המוצדקות לשיעור הנפשות המתוקננות. כלומר, בלאומית היו קבילות מוצדקות יותר מכל קופה אחרת בנושא סל השירותים. אחריה מאוחדת (1.32), וכללית ומכבי שהציגו יחס זהה של 0.9.

מספר הקבילות המוצדקות ל-10,000 איש

התלונה הנפוצה ביותר (26%) נוגעת לתרופות. התרופות שלגביהן התקבל מספר הקבילות הגבוה ביותר הן תרופות לסרטן ומערכת החיסון ותרופות הקשורות למערכת העצבים.

בתחום הטיפולים, התקבל מספר רב יחסית של תלונות הנוגעות לזכאות לניתוחי קיצור קיבה (34 תלונות), ולניתוח להסרת עודפי עור שנדרש לעתים בעקבותיו - בעיקר עקב מקרים שבהם רופאים מפנים לניתוח, אבל המטופל אינו עומד בקריטריונים הקבועים בסל. כמו כן, התקבלו תלונות בנושא הפסקת טיפולי הפרייה חוץ גופית, סירוב למימון הסרת שרירנים מהרחם באמצעות אולטרסאונד מונחה MRI, הפסקת טיפולי ריפוי בדיבור ועוד.

מכבי: הדו"ח מצביע על יתרונותינו הבולטים

הנושא השני בשכיחותו מבחינת היקף התלונות הוא הטיפול המינהלי - קבילות הנוגעות לנושא של תורים, שינויי שירות, הכבדה וביורוקרטיה, פגיעה בזכויות המבוטח ונגישות. כחמישית מהתלונות בתחום זה נמצאו מוצדקות. בחלוקה בין הקופות, מכבי היא הקופה בעלת יחס הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בנושא טיפול מינהלי, ואילו לאומית עם יחס הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר.

תחום נפוץ נוסף לתלונות הוא בחירת נותן שירותים, כמו מקום האשפוז והניתוח, ייעוץ ובדיקות במרפאות חוץ ושירותים בקהילה. בתחום הזה חלקן של הכללית ומאוחדת גבוה מאשר חלקן באוכלוסייה, כלומר יש נגדן קבילות רבות בנושא. מכבי היא בעלת יחס הקבילות הנמוך ביותר בתחום זה באופן בולט. המשמעות היא שלמבוטחי מכבי ולמבוטחי לאומית קל יותר לבחור נותני שירותים מאשר למבוטחי מאוחדת וכללית.

אחת הסיבות לקושי של מבוטחי הכללית בתחום בחירת נותן השירותים היא העובדה שהקופה מעדיפה לשלוח את מבוטחיה לבתי חולים שבבעלותה. כך, באחד המקרים המתוארים בדו"ח הקופה לא הסכימה לאשר לאשה שנדרשה לעבור ניתוח קיצור קיבה לעבור אותו בבית החולים הממשלתי בני ציון, אלא רק בבית החולים כרמל שבבעלותה. זאת, אף שהתור לניתוח בכרמל נקבע ליותר משנה קדימה, בעוד בבני ציון ניתן לה תור בתוך זמן קצר.

בנושא רפואת חירום, כלומר קבילות על תשלום בגין ביקור בחדר מיון, החזר הוצאות עבור הסעה באמבולנס לחדר מיון וקבילות הנוגעות למוקדי לילה, לאומית ומכבי הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הגבוה, כללית ומאוחדת בעלות השיעור היחסי הנמוך. ואולם מבחינת קבילות מוצדקות, במכבי שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, ובכללית השיעור הנמוך ביותר.

בנושא ביטוחים משלימים (שב"ן), הקבילות עוסקות בנושאים כמו גובה דמי ההשתתפות העצמית, החזרים כספיים, הצטרפות לביטוח המשלים, ביורוקרטיה וחוסר במידע. מכבי היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר, אחריה מאוחדת ואז לאומית. כללית היא הקופה בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בנושא הביטוח המשלים, בפער ניכר מהאחרות.

ממכבי נמסר בתגובה: "הדו"ח מצביע על יתרונות בולטים למכבי בתחומים רבים ועל כך אנחנו גאים. שיעור הקבילות כלפי מכבי נמצא בירידה בולטת, בשונה מיתר הקופות. זו עדות לדגש שאנחנו נותנים לפיתוח ושיפור כל תחומי השירות למטופל. ממצאי הדו"ח משתלבים היטב גם בהישגים של מכבי בדו"ח האיכות שפירסם משרד הבריאות, וכמובן בפרסום תוצאות המעברים בין קופות החולים, שבהם מכבי מובילה בהפרש ניכר".

מלאומית נמסר: "אנו מברכים על פרסום הדו"ח ממנו עולה כי לאומית היא בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מבין קופות החולים ב-2015. לאומית היא הקופה הראשונה והיחידה החושפת את נתוני שביעות רצון לקוחותיה בכל הארץ. 25 אלף מבוטחים העניקו ללאומית ציון מעולה של 91.7, נתון התואם את נתוני דו"ח קבילות הציבור".

הירשמו עכשיו: סיכום דו שבועי בנושאי טכנולוגיה והייטק ישירות למייל
נא להזין כתובת מייל חוקית
ברצוני לקבל ניוזלטרים, מידע שיווקי והטבות



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם