חוקר תאונות אוויריות ראשי: ליקויים בתפקוד הטייסת שכיבתה שריפה במאי

ביקורת שנעשתה על טייסת כיבוי שריפות מהאוויר כלולה במרכז הפרק על מערכת הביטחון בדו"ח מבקר המדינה שיתפרסם מחר אחר הצהריים

דו"ח חקירה של החוקר הראשי במשרד התחבורה, עו"ד יצחק (רז) רזצ'יק, שהסתיימה כעת, חושף, כי ליקויים בפעילות הטייס ומרכז הפיקוד על הקרקע בצירוף גורמי סביבה, גרמו לתאונה האווירית, בה פגע מטוס הנמנה על טייסת כיבוי האש בעץ, בזמן יעף הטלת מים לכיבוי דליקה בנחל גרר, מעט צפונית ליישוב תדהר.

התאונה האווירית התרחשה ב-23 במאי השנה, בשעות אחר הצהריים. מטוס איר-טרקטור של חברת כים - ניר המריא ממנחת קדימה, לגיחה שלישית רצופה, כמספר 2 של זוג מטוסים לכיבוי אש בנחל גרר. תוך כדי ביצוע יעף התאונה, הטייס הטיל 400 גלון מים כ-100-מטר לפני העץ בו פגע כנף המטוס (ימין). הטייס העריך כי המטוס ניתן לשליטה ומצא כי במהירות שמתחת ל-100מייל הייתה מעט א-סימטריה, ומעבר לכך המטוס תיפקד.

חוקר תאונות אוויריות ראשי, עו"ד יצחק (רזצ'יק) רז
חוקר תאונות אוויריות ראשי, עו"ד יצחק (רזצ'יק) רזמוטי מילרוד

משכך, החליט הטייס לחזור לנחיתה במנחת ממנו המריא, תוך ביצוע גישה במהירות גבוהה מהרגיל. כנף ימין נזוקה לאורך 3 מטר על שפת ההתקפה החיצונית לכנף. על פי מסקנות דו"ח החקירה, "התאונה היא באחריות אישית צוות אוויר של הטייס המעורב שפגע בעץ עם תרומה של כל שאר הגורמים: מכונה, סביבה, משימה וניהול-ארגון.

הכוונת זוג המטוסים ביעף ההטלה נשוא התאונה, בוצעה על ידי המכוון מחדר הפיקוד, כשמכוון נוסף על ערוץ התקשורת. ההנחיות מצד מנהל השריפה נעשו באמצעי קשר אחר, מבלי שהיה לו אמצעי להאזין לערוץ הרדיו עם המטוסים. "כתוצאה מכך, מנהל השריפה לא ידע מה נאמר לטייס ונמנעה ממנו האפשרות לעצור ולתקן".

ההכוונה לפיה פעלו הטייסים הייתה ההכוונה הכללית הראשונית בעודם בגובה. דרישת מנהל השריפה מהחפ"ק לכוון את מטוס מספר 2 מדוייק יותר, ביחס לנקודת ההטלה של מטוס מספר 1, הועברה מספר שניות לפני הביצוע ובפועל היא לא שודרה לטייסים.

ההכוונה הראשונית ששודרה ע"י המכון, שלא היה ליד מנהל השריפה, היתה נעדרת פרטים מספיקים ליצירת התאמה, בין כוונת מנהל השריפה לבין הבנת הטייסים - כתוצאה מכך, נקודת ההטלה שיועדה למטוס מספר 2 היתה שונה, באופן מהותי, בין מה שכל אחד משני הטייסים הבין וגם ממנה שמנהל השריפה ביקש. שיטת ההכוונה שבוצע, היעדר נהלי דיבור רדיו (נדב"ר) מתאימים, העדר ערוץ קשר אחד לכולם והעדר תמונת מצב אחדת לדוברים על הערוץ, הינם שילוב בעייתי שעלול לעורר טעויות רבות, בעלות משמעויות בעייתיות", נקבע בדו"ח.

החוקר הראשי ממשיך ומותח בקורת על החלטת הטייס, לאחר התאונה, לחזור לנחיתה במנחת קדמה, "שהיתה שגויה ובלתי הולמת את הנסיבות והסיכונים. נכון היה לנחות בשדה חצרים או לחילופין שדה תימן שהם סמוכים לאזור התאונה, מוכרים לטייס, בעלי מסלולים רחבים וארוכים ועם כוחות כיבוי אש והצלה גדולים ומיומנים". בנוסף, הפגיעה בעץ עם קצה הכנף, בטיסה נמוכה, היא בבחינת "טעות שיפוט מצד הטייס".

תרומת גורמי הסביבה נעוצה במבנה הטופוגרפי של אזור התאונה: ערוץ נחל בעל גדול משופעות; התכסית - חורשת עיצים יחד עם עשן שהגביל את הראות. "כל אלה גורמים שאפשר והשפיעו על מידת חוסר הדיוק בשיפוט הטייס".

תרומת גורמי ניהול-ארגון, מתבטאת עפ"י מסקנות דו"ח החקירה, בהעדר תורת לחימה מקצועית ומפורטת לביצוע משימות הכיבוי מהאוויר, על פי התנאים והנסיבות; מחסור בשעות טיסה לאימון הפרט והמבנה; עומס מצטבר עקב מחסור בטייסים; והיעדר "רגולציה". בכל הנושאים שהוזכרו ואשר יש להם תרומה עקיפה מצטברת על איכות הביצוע.

רז מתריע בדו"ח כי, "כוח משימה ייעודי לכיבוי אשר מהאוויר הוא בבחינת כלי איכותי יקר מאוד אשר לצורך הפעלתו היעילה נדרשת מערכת תומכת ומכוונת מקצועית, תורת לחימה מתאימה ורמת ביוצע גבוהה מצד הטייסים. התאונה הנחקרת היא בבחינת נורה אדומה נוספת לצורך הדחוף לטפל בהקדם בכל הליקויים שצויינו בשני דו"חות קודמים ובליקויים נוספים המוכרים לכוחות המעורבים, גם אם לא הוצפו במסגרת שתי חקירות אלו".

בסיום הדו"ח מפרט החוקר הראשי שורה של המלצות עם תאריכי יעד לביצוע כמו לדוגמה, להגדיר ולתקצב בהתאם את תוספות ההכשרה, הרענון והתרגול של כל הטייסים, בנושאי הלימוד החסרים, בתחום הטסת המטוס ותורת הלחימה לביצוע המשימות; לבנות תרגילים תאורטיים ובעיקר מעשיים, המכוונים להדרכה ולתרגול של המכוונים על הקרקע, במסוקי המשטרה יחד עם הטייסים של מטוסי הכיבוי; לתקצב ולצייד את החפ"קים והמכוונים של נציבות כבאות והצלה, במגוון אמצעים שישפרו את רמת הביצוע בשטח כמו:מדי טווח לייזר עם מדידת כיוון ונ"צ, משקפות מיוצבות עם שנתות וכיון מפני מדוייק; לרכוש עבור החפ"קים מערכות הקלטה ניידות, רב-ערוציות ומסונכרנות בזמן, להקלטת תקשורת הרדיו עם המטוסים, עם הכוחות ואפילו טלפונים, על מנת לשפר משמעותית את התחקור לאחר כל ביצוע.

ממשרד התחבורה נמסר בתגובה, כי "דו"ח הביניים של חוקר תאונות אוויריות ראשי, נמצא בבחינה אצל גורמי המקצוע ולאחר שתושלם בחינתו הוא יפורסם באתר האינטרנט".

ביקורת שנעשתה על רקע אסון השריפה בכרמל  לכיבוי שריפות מהאוויר, כלולה במרכז פרק על מערכת הביטחון בדו"ח מבקר המדינה החדש השופט (בדימוס) יוסף שפירא, שיתפרסם מחר אחר הצהריים (ד').
 



תגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות