בשבוע שעבר הציג משרד הבריאות הצעה להעברת הטיפול הסיעודי לסל הבריאות, בתמורה לייקור של 0.5% במס הבריאות. בתגובה מציג עתה הביטוח הלאומי, בברכת שר הרווחה משה כחלון, הצעה נגדית המשמרת את הטיפול הסיעודי בתוך הביטוח הלאומי - אבל מרחיבה ומשפרת אותו. היתרון העיקרי של הצעת הביטוח הלאומי: היא אינה כרוכה בהעלאת מסים, לפחות לא בטווח הקצר.

כיום הטיפול הסיעודי נחלק לשני שלבים. השלב הראשון, שבו מטופלים מרבית הקשישים, הוא הסיוע שהם מקבלים בבית. המוסד לביטוח לאומי אחראי על השלב הזה, ומקצה שעות טיפול סיעודיות בבית בהתאם לרמת התפקוד של הקשיש. שעות הטיפול נעשות בפועל על ידי עובדים זרים, המועסקים בידי חברות כוח אדם: הביטוח הלאומי מתקשר עם חברות כוח האדם, ומשלם להם תמורת שירותי הסיעוד שהן מגישות לקשישים. כיום מקבלים 145 אלף קשישים שעות סיעוד בבית, בעלות של 4.1 מיליארד שקל בשנה.

השלב השני הוא של קשישים במצב קשה, שאין יותר יכולת לטפל בהם במסגרת הביתית. קשישים אלו עוברים לאשפוז במוסדות סיעודיים - אשפוז מורכב ויקר מאוד, מכיוון שחולה סיעודי יכול לשהות בתוך תחומי המוסד הסיעודי שנים ארוכות. את שירותי האשפוז הסיעודי מגיש משרד הבריאות, באמצעות קצבת אשפוז הקרויה קודים סיעודיים. כיום מדובר בקצבה של כ-1.5 מיליארד שקל בשנה. הקצבה מוגשת בידי מוסדות ממשלתיים, וכן מוסדות פרטיים שמשרד הבריאות מתקשר איתם בהסכמים.

במשרד הבריאות טוענים כי המבנה הנוכחי של הטיפול הסיעודי בישראל אינו יעיל, וזאת משתי סיבות עיקריות: האחת היא שאין רצף טיפולי בין קופות החולים, המטפלות בקשיש ואמורות למנוע את ההידרדרות במצבו, בין המטפלים של הביטוח הלאומי ובין מוסדות האשפוש הסיעודיים. התוצאה היא טיפול לא יעיל, וכן גלגול אחריות למצבו של הקשיש מגורם אחד למשנהו - משרד הבריאות טוען כי הדבר מביא לפגיעה בטיפול בקשישים, בין השאר משום שקופות החולים לא נושאות במחיר ההזנחה הטיפולית בהם.

טענה נוספת היא כי היקף השירותים שמגישה המדינה בתחום הוא נמוך מדי. מספר שעות הטיפול השבועי בבית שמעניק הביטוח הלאומי הוא קטן, ובשל החלת מבחני הכנסה, 15% מהקשישים אינם מקבלים סיוע כלל ועוד 6% מקבלים רק מחצית מהסיוע. משמע, שני העשירונים העליונים של הקשישים מקבלים מעט מאוד סיוע מהמדינה, וזאת למרות ששילמו ביטוח לאומי כל ימי חייהם.

המצב באשפוז הסיעודי גרוע אף יותר. מבחני ההכנסה מביאים לכך ש-30% מהמאושפזים הסיעודיים אינם מקבלים כל סיוע מהמדינה. מאושפזים אלו מממנים את האשפוז באופן פרטי, בעלות של עד 15 אלף שקלים לחודש אשפוז.

פצצת זמן מתקתקת

הביטוח הלאומי מתנגד, כמובן, להצעה להוציא את שירותי הטיפול הסיעודי בבית מאחריותו. למעשה, הביטוח הלאומי טוען כי שירותי הסיעוד הם קצבה לכל דבר, רק קצבה שניתנת בפועל ולא בכסף, וכשם שהביטוח הלאומי משלם קצבת נכות במקביל לכך שהנכים מקבלים טיפולי שיקום ובריאות בידי קופות החולים, כך אין סיבה שקופות החולים יחליפו את הביטוח הלאומי בהגשת שירותי טיפול בבית הקשישים.

מנכ"לית הביטוח הלאומי, אסתר דומיניסיני, אמרה בשיחה עם TheMarker כי היא מברכת על המהלך שיזם משרד הבריאות, מאחר ש"חייבים להסתכל על הזדקנות האוכלוסייה - זאת פצצת זמן מתקתקת. בכל העולם מעריכים כי היציבות של המוסדות לביטוח לאומי היא הבעיה המאקרו כלכלית הבאה, בעיקר בגלל העליה בתוחלת החיים. היום שלושה עובדים פעילים צריכים לממן קשיש אחד, וזה קרוב לבלתי אפשרי".

עם זאת, דומינסיני דוחה את הצעת משרד הבריאות. במקומה, מציע הביטוח הלאומי תוכנית משלו להרחבת הטיפול הסיעודי - אבל תוך שימוש במקורות התקציביים הקיימים, וללא הטלת מס נוסף על הציבור.

כיום, מספר שעות הטיפול בבית נחלק לשלוש רמות, בהתאם למצבו התפקודי של הקשיש. לכל קשיש נערך מבחן תפקוד, ומצבו נקבע בניקוד. ברמות התפקוד הגבוהות יחסית (2.5-5.5 נקודות) מקבל הקשיש 9.75 שעות טיפול שבועיות. ברמות התפקוד הבינוניות (6-8.5 נקודות) מקבל הקשיש 16-19 שעות טיפול שבועיות, כאשר ההפרש במספר השעות ניתן למי שמעסיק עובד ישראלי במקום עובד זר. ברמות התפקוד הנמוכות ביותר (9-11 נקודות) מקבל הקשיש 19-22 שעות טיפול.

בנוסף למבחן התפקוד, עורך הביטוח הלאומי גם מבחן הכנסה. קשיש עם הכנסה (פנסיה והכנסות אחרות) של עד שכר ממוצע של 8,300 שקלים בחודש (12.5 אלף שקלים לזוג קשישים) מקבל את מלוא שעות הטיפול המגיעות לו בהתאם למצבו. קשיש בעל הכנסה של עד פעם וחצי השכר הממוצע (8.3-12.5 אלף שקלים בחודש) מקבל מחצית השעות. קשיש בעל הכנסה של יותר מ-1.5 שכר ממוצע (יותר מ-12.5 אלף שקלים לקשיש או 18.7 אלף לזוג קשישים) מאבד את זכותו לקבלת שירות מהביטוח הלאומי.

בביטוח הלאומי מסכימים עם ההבחנה של משרד הבריאות כי מספר שעות הטיפול בבית כיום הוא בעייתי, בעיקר אצל בעלי התפקוד הנמוך. מי שזקוקים לסיוע של 24 שעות בבית אינם יכולים להסתפק ב-19-22 שעות שבועיות בלבד. בנוסף, בביטוח הלאומי מסכימים כי רף ההכנסה הפוסל קבלת סיוע הוא גם נמוך, וכי המצב הקיים שבו מי שמשלמים ביטוח לאומי כל ימי חייהם אינם מקבלים סיוע בסופו של יום - מעורר התמרמרות של הציבור.

לכן, בביטוח הלאומי הכינו תוכנית - באישורו של השר משה כחלון - לפריסה מחודשת של שעות הטיפול השבועיות. לדברי דומיניסיני, ההצעה אינה כרוכה בהגדלת מספר שעות הטיפול, אלא רק בחלוקה אחרת של מספר השעות הקיים. לצורך כך, הביטוח הלאומי ממליץ קודם כל לוותר על התמרוץ שניתן עבור העסקת עובדים ישראליים - תוספת של שלוש שעות טיפול בשבוע - ולהשתמש במספר השעות הגדול יותר שהוקצה עבור העסקת ישראלים גם בהעסקת עובדים זרים. משמע, להביא את הרף העליון של שעות הטיפול ל-22, ללא ההגבלה של העסקת מטפל ישראלי.

בהינתן מאגר השעות הקיים, הביטוח הלאומי מציע להפחית את מספר השעות השבועיות לבעלי התפקוד הגבוה יחסית, ולהגדיל את מספר השעות לבעלי התפקוד הנמוך. כתוצאה מכך, מספר השעות השבועיות המינמלי יירד מ-9.75 ל-5, ואילו מספר שעות הטיפול המקסימלי לבעלי תפקוד נמוך מאוד יועלה מ-22 ל-30. מכיוון שישנם יותר קשישים בעלי תפקוד גבוה מאשר קשישים בעלי תפקוד נמוך, שינוי ההקצאה הזה הוא אפשרי - 57% מהקשישים (תפקוד גבוה) יקבלו פחות שעות, 5% ישארו עם אותן שעות, 38% (תפקוד נמוך) יקבלו יותר שעות.

מאחר שמדובר בחלוקה מחודשת של אותו מאגר שעות, אין לכך עלות תקציבית בטווח הארוך. בטווח הביניים יש להצעה עלות שדורשת מימון מהתקציב, מכיוון שהביטוח הלאומי מציע שלא להחיל את ההצעה על קשישים קיימים. כלומר, כל אותם קשישים שמקבלים כיום 9.75 שעות ואמורים לרדת ל-5 שעות, ימשיכו ויקבלו 9.75 שעות, ושינוי השעות יוחל רק על קשישים חדשים. לעומת זאת, קשישים קיימים שמקבלים 22 שעות כן יקבלו הגדלה ל-30 שעות. הביטוח הלאומי מעריך את עלות ההצעה ב-650 מיליון שקלים בארבע השנים הראשונות, ולאחר מכן העלות מתאזנת.

בנוסף, מציעה דומיניסיני לבחון הקלה ברף ההכנסה המזכה בקבלת קצבה. היא מציעה כי מי שמקבלים היום מחצית גמלת סיעוד, יועלו ברובם ל-0.75 גמלת סיעוד. בנוסף, תינתן רבע גמלת סיעוד גם למי שמשתכרים יותר מ-1.5 שכר ממוצע. להערכת הביטוח הלאומי, שינויים אלו יוסיפו עוד כ-27 אלף קשישים למקבלי קצבאות הסיעוד.

בשלב המיידי מדובר בתוספת עלות שנתית של 200 מיליון שקלים, שתצטרך להיות ממומנת מתקציב המדינה (או מייקור זעיר של דמי הביטוח הלאומי המשולמים בידי הציבור).

דומיניסיני אינה מבטלת את טענת משרד הבריאות כי קיים כיום נתק ברצף הטיפולי של קשישים, אולם לדבריה נתק דומה קיים בשאר תחומי הבריאות - קופות החולים מטפלות בקהילה, ואינן אחראיות על הטיפול בבתי החולים (פרט לקופת חולים כללית, המפעילה גם בתי חולים) - ומשרד הבריאות אינו זועק על נזקים הנגרמים מנתק זה. עם זאת, היא מציעה להגדיל את הקשר הטיפולי בכך שאחיות של קופות החולים, המטפלות בקשיש בקהילה, יערכו אצלו ביקור אחת למספר חודשים כדי לוודא שהטיפול הסיעודי שהוא מקבל בביתו מספק. כיום מבצעות את הביקורת עובדות סוציאליות, במימון הביטוח הלאומי, ודומיניסיני מציעה למעשה להחליף את העובדות הסוציאליות באחיות.

בנוסף, קוראת דומיניסיני לאיחוד מבחני ההכנסה בין הטיפול בבית (ביטוח לאומי) ובין האשפוז הסיעודי (קודים סיעודיים של משרד הבריאות).

דומיניסיני דוחה את טענת משרד הבריאות כי כיום הטיפול בבית הקשיש ניתן בידי חברות כוח אדם - ללא כל פיקוח מצד הביטוח הלאומי. לדבריה, מאחר שקיים מחסור באחיות במדינת ישראל, גם קופות החולים - אם ייכנסו בנעלי הביטוח הלאומי - יעשו בדיוק כמוהו, ויתקשרו במכרזים עם חברות כוח אדם, כך שלא יהיה הבדל ברמת השירותבין שני המוסדות.

דומיניסיני מצביעה גם על הבעייתיות של העברת שירות, הדורש מבחן הכנסה, לקופות החולים. כיום מתאפיינות קופות החולים בכך שהן מגישות שירות שווה לכל, בלי לערוך מבחן הכנסה. לטענתה, הכנסת מבחני הכנסה לקופות החולים עלולה לפגוע בשוויוניות השירות הבריאותי שהן מגישות.