בדיקת TheMarker

הכללית נעקצה בעשרות מיליוני שקלים - והקשיחה התנאים לקבלת מכשירי שמיעה

ב-2011 אישרה ועדת סל הבריאות את הגדלת המימון על מכשירי שמיעה למבוגרים ■ בפועל, המבוטחים בשירותי בריאות כללית מתקשים לקבל אישור למכשירים

מבוגרים רבים חוששים מהרגע שבו יזדקקו למכשירי שמיעה ומנסים לדחות את הקץ, לא פעם בשל היותו סימן מובהק להזדקנותם. לפי מחקרים, עוברות בממוצע שבע שנים בין הרגע שאומרים לאדם שהוא צריך מכשיר עד שהוא מחליט לרכוש אחד. ואולם, מתברר שעבור מבוטחי שירותי בריאות כללית ההכרה במציאות היא רק תחילתו של מסע ארוך ומפרך לקבלת המכשיר, שלעתים אינו מתאים לצורכיהם ורצונם.

ועדת סל הבריאות של 2010 ביקשה לשפר את השירות בנושא. הוועדה החליטה להגדיל משמעותית את המימון למכשירי שמיעה לבני 65 ומעלה: אם עד אז הזכאות בסל היתה כ-800 שקל לכל אוזן מדי שנה, החליטה הוועדה להעלות את הסכום ל-3,133 שקל לאוזן, אחת לשלוש שנים החל מ-2011.

בלומברג

הרציונל שעמד בפני ועדת הסל היה פשוט: מכשירי השמיעה בשוק משתכללים והולכים, מחירם עולה, והכיסוי בסל עבורם נמוך מדי ואפילו לא מגרד את עלותם האמיתית. בנוסף, אין טעם לתת את הזכות כל שנה, משום שרוב האנשים לא מחליפים מכשיר אחת לשנה. הוועדה הקדישה לתוספת סכום נכבד ביותר מתקציבה: 42 מיליון שקל לבסיס הסל. כלומר, מדי שנה יועברו 42 מיליון שקל לקופות החולים לצורך מימון מכשירי השמיעה, מתוכם 22 מיליון לשירותי בריאות כללית, הקופה הגדולה במדינה המבטחת את השיעור הגבוה ביותר של מבוטחים שיזדקקו לשירות.

אלא שבדיקת TheMarker מעלה כי הבשורה הגדולה של סל התרופות 2011 נהפכה לאכזבה: מבוטחי הכללית הזקוקים למכשירים חווים טרטור וקשיים בקבלת אישורים למכשירים, ומקבלים מכשירים פשוטים וזולים מדי - עד כדי הפרות לכאורה של הוראות משרד הבריאות לגבי הזכאות למכשירים מתקדמים.

בשורה התחתונה, מספרים לנו מבוטחים ואנשי מקצוע בתחום, נוהל חדש שמפעילה קופת החולים לא רק גורם לטרטור קשה של המבוטחים מנקודת אישור אחת לשנייה בדרך לקבלת המכשיר הנכסף - אלא שבסופו של התהליך המייגע מקבלים מעטים בלבד מכשירי שמיעה ברמה גבוהה. הרוב נאלצים להסתפק במכשירים זולים יחסית, לרוב זולים מהתקציב שהוקצה לכך בסל, ושלא תמיד מתאימים לצרכיהם, או לוותר על כספי הסל ולרכוש מכשיר מתקדם מכספם הפרטי.

בקופה, מנגד, טוענים כי הם מתמודדים עם שוק פרטי קשה ביותר ועם הונאות של גורמים בתעשיית מכשירי השמיעה, שגרמו לקופה נזקים בעשרות מיליוני שקלים ואילצו אותה להקשיח את הנהלים.

השתמשו לרעה בזכויות המבוטחים

כניסת מכשירי השמיעה לסל הבריאות הובילה להתנפלות גדולה של מבוטחים על ההטבה החדשה. הקופות לא היו ערוכות עם נהלים מסודרים לחלוקה, והאישורים למכשירים ניתנו בקלות ובהליך פשוט יחסית, כמעט בלי סינון ובקרה, תוך שההוצאה של הקופות על המכשירים עולה בהרבה על התקציב שהוקצה לכך במסגרת הסל. לפי ההערכות, בשנה הראשונה הוציאו הקופות קרוב ל-200 מיליון שקל על מכשירי השמיעה, בעוד שהן תוקצבו "רק" ב-42 מיליון שקל במסגרת התוספת לסל.

מהטבה בריאותית לטרטור קשה
מהטבה בריאותית לטרטור קשה

במקביל, התרחשו גם תופעות קשות, כולל מעשי נוכלות, שפגעו מאוד בקופות: חברות לשיווק מכשירי שמיעה בדקו קשישים, החתימו אותם על טפסים, קיבלו את ההחזר מהקופה ולא סיפקו את המכשירים. "עם כניסת התחום לסל הסתבר לכללית כי נעשה שימוש לרעה בזכאויות מבוטחים שלא בידיעתם בהיקף של עשרות מיליוני שקלים", אומרים בכללית.

"לדוגמה, חברות הגישו בקשות להחזרים למכשירים שלא סופקו מעולם, לקוחות קיבלו מכשירים ריקים, דיירי בתי אבות במצב של חוסר הכרה הוחתמו כביכול על קבלת מכשירים. תהליכים שכאלה ואחרים הובילו את הכללית להוצאה של 140 מיליון שקל בתחום זה בלבד כאשר התקצוב היה 20 מיליון שקל לכללית. הכללית אף פנתה למשטרה בנושא זה".

כך, למשל, תיארה ד"ר אורית יעקובסון, ראש תחום קהילה דאז בשירותי בריאות כללית, את המציאות של אותם ימים בדיון שנערך בוועדת פניות הציבור של הכנסת בנושא: "קשישה מקיבוץ כרמיה סיפרה לנו כי הגיעה אליה למעון היום אחת מן החברות, וביצעו בדיקה מאולתרת בחדר ביטחון והחליטו שכולם צריכים שני מכשירים, כולל אותי, אף שרופא קופת החולים המליץ על אחד. לא קיבלתי מכשיר והם נעלמו פתאום בלי להשאיר כתובת או טופס כלשהו. הם פשוט לקחו את הזכות שלי בכך שמנעו ממני לממש את הביטוח כדי לרכוש מכשיר אחר שמאוד נחוץ לי".

לדברי יעקובסון, בשנה הראשונה לאחר כניסת מכשירי השמיעה לסל הוציאה הכללית על המכשירים יותר מ-100 מיליון שקל, שחלקם לא הגיעו למבוטחים. "ב-100 מיליון שקל יכולנו לספק הרבה מאוד תרופות והרבה מאוד טיפולים במסגרת מערכת הבריאות ולא לזרוק את הכסף".

"קמה צעקת צרכנים"

בעקבות כך שינו הקופות את כללי החלוקה והקשיחו אותם מאוד. לטענת אנשי המקצוע שעמם שוחחנו, פנתה הקופה לקיצוניות השנייה תוך פגיעה במבוטחים. כך, למשל, פוצל תהליך האישור בכללית לכמה תחנות שגורמות ל"טרטור" קשה של המבוטחים בדרך לקבלת המכשיר הנכסף, לעתים למקומות מרוחקים מאוד ותוך המתנה בתורים ארוכים.

"קמה צעקת צרכנים כי בכל מחוז היתה נקודת שירות אחת או לכל היותר שלוש, ונוצרו תורים מטורפים", מספר רופא אף אוזן גרון שמכיר את הנושא מקרוב. "מי שבעבר איבד מכשיר שמיעה או שהמכשיר שלו התקלקל והיה יכול לקבל מכשיר חלופי בקלות - פתאום צריך לחכות אפילו חודשים. זה הגיע לכנסת והמסר לכללית היה: תעשו בקרה נורמלית".

הדרך הארוכה שעובר המבוטח לקבלת מכשיר שמיעה בשירותי בריאות כללית
הדרך הארוכה שעובר המבוטח לקבלת מכשיר שמיעה בשירותי בריאות כללית

בכללית הודיעו כי הקופה עומדת לעשות סדר בדברים ויצאו במכרז ענקי שבסופו נבחרו ארבעה ספקים של מכשירי שמיעה: מדטון, מדנט, מדטכניקה, אורטופון ואופטיקנה. גורם שעובד באחת החברות שזכו במכרז מספר כי "היה מכרז קשה מאוד שבו הורידו אותנו ממש על הברכיים. הרבה חברות גדולות כמו הדים ושטיינר פרשו מהמכרז כי "אלה היו מחירי הפסד עבורם. בסופו של דבר נבחרו בכל קטגוריה (בסיס, ביניים ומתקדמת) מכשירים זולים מאוד: 1,000 שקל בקטגוריה הנמוכה, 1,600-2,000 שקל בבינונית ו-3,500-5,300 שקל במתקדמת".

מחלקים רק מכשירים בסיסיים וזולים

בעקבות המכרז התרחשו שני דברים במקביל: ראשית, הקופה אוסרת לחלוטין על קלינאי תקשורת חיצוניים שאינם עובדי הקופה להמליץ או להתאים מכשירים למבוטחים. מי שרשאי לעשות זאת הם רק קלינאי תקשורת מטעם הקופה שעובדים במכונים שלה. שנית, לדברי קלינאי תקשורת ורופאי אף אוזן גרון שעמם שוחחנו, עולה כי הגורמים הקובעים בקופה מתאימים למבוטחים רק מכשירים מהדרגה הנמוכה או הבינונית.

"יושבות קלינאיות התקשורת בנקודות ההתאמה ורושמות בצורה גורפת כמעט רק מכשירי בסיס וביניים", אומרת רותי לוינסון, חברת ועד האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת, שעוסקת בהתאמת מכשירי שמיעה. "הן גם לא מיידעות את המבוטח שאפשר לקבל מכשיר טוב יותר". על דבריה של לוינסון חזרו כל אנשי המקצוע שעמם שוחחנו, רופאים, קלינאיות תקשורת ומטופלים.

חשוב להדגיש: כשמבוטח מקבל מכשיר שמיעה מקטגוריה נמוכה או בינונית, הוא לא משלם דמי השתתפות עצמית אלא מקבל את המכשיר בחינם. עם זאת, במקרה כזה הקופה מרוויחה את ההפרש בין עלות המכשיר (1,000-2,000 שקל) לבין הסכום שהיא מקבלת מהמדינה (3,133 שקל). לעומת זאת, כאשר המבוטח מקבל מכשיר מתקדם יותר שעלותו גבוהה מ-3,133 שקל גם אם הוא נדרש לשלם השתתפות עצמית כדי להשלים את הסכום - הקופה נאלצת לשלם את מלוא הסכום שהיא מקבלת, 3,133 שקל. לפיכך, משתלם יותר לקופה להתאים למבוטחים מכשירים זולים.

קלינאית תקשורת המתאימה מכשירי שמיעה מחדדת: "יש למשל מכשירים טובים שהמחיר שלהם כרוך בהשתתפות עצמית של 90 שקל. ברור שזה עדיף למבוטח לשלם 90 שקל ולקבל מכשיר מצוין מאשר לא לשלם כלום, אבל לקבל מכשיר מיושן והרבה פחות טוב". ולא רק זאת: למבוטחים רבים יש ביטוח משלים שאמור להוסיף סכום של יותר מ-1,000 שקל לכל מכשיר, כך שיחד עומד לרשותם סכום של יותר מ-4,000 שקל לאוזן. אלא שברגע שהקופה נותנת למבוטח מכשיר מהקטגוריה הנמוכה או הבינונית, הם לא מממשים גם את זכאותם בביטוח המשלים - והקופה חוסכת סכום ניכר.

בקופה, מנגד, מצביעים על האינטרס הכלכלי הניכר של המכונים שמשווקים את המכשירים: עמלת הסוכן עבור מכשיר מהדרגה הנמוכה היא 100-126 שקל, על דרגת הביניים מקבלים המכונים 250-300 שקל למכשיר, ואילו על המכשירים מהדרגה הגבוהה 1,000-1,900 שקל - עד פי 20 מהמכשירים הפשוטים. לכן, לטענת הקופה, למכוני השמיעה יש אינטרס כלכלי למכור למבוטחים את המכשירים המתקדמים, לא תמיד בהתאם לצרכים האמיתיים.

מה מציעים הביטוחים המשלימים?
מה מציעים הביטוחים המשלימים?

כך או כך המבוטחים, מצדם, זועמים: "לאבי, בן 86, יש כרגע שני מכשירי שמיעה מתקדמים, אבל ישנים", מספר בנו אריה. "בבדיקת שמיעה שנערכה בקופה הומלץ לו על מכשיר מהקטגוריה הבינונית - מכשיר גדול שמורכב מחוץ לאוזן, כשאבא שלי רגיל לדגם הרבה יותר קטן. ביקשנו מכשיר בדרגה גבוהה, אבל אמרו לנו שיספיק לו המכשיר הבינוני. למעשה רוצים להוריד אותו ברמה".

ומה קורה כשהמבוטח עומד על זכותו לבחור במכשיר מהקטגוריה המתקדמת ביותר? חוזר משרד הבריאות מאוקטובר 2011 השאיר דרגות חופש ברורות למבוטח: החוזר קובע כי "ההמלצה לקטגוריית המכשיר אינה מחייבת את המבוטח והוא רשאי לרכוש מכשיר מקטגוריה גבוהה או נמוכה יותר". לעומת זאת, באתר של שירותי בריאות כללית מצוין כי "הלקוח יוכל לקבל רק מכשיר המוגדר באישור שקיבל".

מבוטח שבכל זאת מתעקש לקבל מכשיר מקטגוריה מתקדמת יותר, נדרש על פי הכללית לנסות קודם את המכשיר שנקבע לו, ולאחר מכן להגיש בקשה מנומקת לוועדת ערר בהנהלת הכללית שתתכנס רק אחת לשבועיים. "בקיצור, משגעים את האנשים, וצריך לזכור שאלה אנשים זקנים שמטרטרים אותם פעם אחר פעם", מספרת לנו קלינאית תקשורת שעובדת באחד המכונים.

לטענת לוינסון, "גם בתוך הקטגוריה (נמוכה, גבוהה או בינונית) יש נטייה לאשר רק את הדגם המיושן והזול ביותר". אריה הגיש ערעור לוועדת חריגים בדרישה כי אביו יקבל מכשיר מקטגוריה גבוהה יותר, וממתין לתשובה: "יש לאבא שלי ביטוח משלים שהוא יכול להשתמש בו, ואני מוכן גם להוסיף השתתפות עצמית", הוא אומר. "אני רוצה בשביל אבא שלי את הטוב ביותר ומקווה שזה יסתדר מהר. אחרת אאלץ לתת את המכשיר לתיקון".

ומה מקומם של הרופאים בשרשרת? גם הם כפופים כמובן לנהלים החדשים, ואף נדרשים ליישר קו ובחלק מהמקרים אפילו להימנע מלהביע את דעתם: בהוראה מגבוה שניתנה בכתב לרופאים באחד המחוזות של הקופה והגיעה לידי TheMarker, מובהר להם באופן שאינו משתמע לשתי פנים כי עליהם להימנע מהמלצה על המכשירים שיותאמו למבוטחים ולהשאיר זאת לקלינאיות של הקופה בלבד.

לדברי אחד הרופאים שקיבלו את ההוראה, "הופכים אותנו לפקידונים נטולי שיקול דעת. לצערי כבר ראיתי חולים שרצו מכשירים טובים, אך לא קיבלו אישור לכך מקלינאית של הקופה שהחליטה לחסוך כסף לקופה על גבם. קרה גם שהמלצתי על שני מכשירים והקלינאית אישרה רק אחד, מנימוקים שאין להם שום קשר לאודיולוגיה או רפואה מודרנית".

לוינסון סבורה כי הפגיעה במבוטחים קשה: "גם ככה התאמת מכשיר שמיעה זה דבר טעון מאוד כי בעבור רבים זה מסמל הזדקנות. אז כשהוא כבר מחליט ומגיע, זה התהליך שמצפה לו". לדבריה, "צריך לדאוג שלאנשים יהיו מכשירי שמיעה בזמן. אנשים שיש להם בעית שמיעה לא מטופלת מידרדרים מבחינה קוגניטיבית מהר יותר".

הכללית: "התור אינו עולה על 30 יום"

מהכללית נמסר בתגובה: "הבדיקה לזכאות מתקיימת ב-19 מכוני שמיעה של הכללית ובנוסף במכוני שמיעה בבתי החולים של משרד הבריאות. התור לבדיקות שמיעה אינו עולה על 30 יום. הכללית מנטרת את אורך התור ובמקרה הצורך מתגברת שעות פעילות של קלינאיות תקשורת. הכללית אף נערכת להקמת מכוני שמיעה נוספים בקהילה.

"הכללית התקשרה עם כ-160 מכוני שמיעה בפרישה ארצית למימוש הזכאות (חלוקת המכשירים; רל"ג). הליך ההתאמה של הכללית אף מקל ביחס לנוהל משרד הבריאות וחוסך ללקוח חזרה לרופא לאחר בדיקת השמיעה. משרד הבריאות קבע שניפוק מכשיר שמיעה דורש אישור מקצועי מוקדם של הקופה.

חשוב לציין כי במכרז החדש הצליחה הכללית להוריד את ההשתתפות העצמית של הלקוח בגיל 65 לאפס שקלים במכשירים הנפוצים. באשר לטענה כי הקופה אינה מאפשרת למבוטח לדרוש מכשיר מקטגוריה מתקדמת יותר, אומרים בכללית כי "נושא ההחזרים תואם באופן עקרוני עם משרד הבריאות. כמו כן, בשבועות הקרובים צפוי דיון נוסף עם המשרד בנושא זה שלאחריו תיקבע המדיניות הסופית בעניין". ממשרד הבריאות נמסר כי "הנושא בבדיקה מול שירותי בריאות כללית".

בקופות החולים האחרות המצב טוב יותר

לדברי רותי לוינסון, חברת ועד האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת, בקופות אחרות המצב טוב בהרבה.

במכבי יש הפרדה בין הגורם המאבחן לבין הגורם שמתאים את המכשיר, "אבל אין את הפונקציה שהכניסה הכללית של הקלינאיות של הקופה שקובעות את סוג המכשיר כמעט בלי יכולת ערעור". לדבריה, "ברגע שיש הפניה מרופא ובדיקה של מכון שמיעה בלתי תלוי - כל המכשירים פתוחים בפני המבוטח (בתנאי שהם שייכים לספקים שזכו במכרז; רל"ג). מי שמבקש מכשיר עלית עם השתתפות עצמית, הדבר מאושר לו".

קופת חולים מאוחדת עומדת לפרסם בקרוב מכרז לספקים, ו"נכון לעכשיו המבוטח יכול לקנות מכשיר היכן שהוא בוחר ולקבל החזר של 4,600 שקל הכולל את עלות סל הבריאות והביטוח המשלים, או החזר נמוך יותר אם אין לו ביטוח משלים. כל שצריך זה חשבונית ואישור של רופא".

בקופת חולים לאומית ערכו מכרז ונבחרו ספקים שמספקים מכשירים מהדרגה הנמוכה והבינונית. "בלאומית עובדים בשיטה של קודים", מסבירה לוינסון. "המבוטח עושה את הבדיקה, הקלינאית מתאימה לו מכשיר ונותנת לו מספר של קוד, והוא מקבל התחייבות מהקופה ומקבל את המכשיר". עם זאת, לדבריה, "אם מישהו רוצה לשדרג למכשיר מתקדם יותר - אין לקופה בעיה".

הירשמו עכשיו: עשרת הסיפורים החמים של היום ישירות למייל
נא להזין כתובת מייל חוקית
ברצוני לקבל ניוזלטרים, מידע שיווקי והטבות


תגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר