ביטוחי הבריאות הפרטיים רווחיים פי 4 מהקבוצתיים - בריאות - TheMarker
תיק מניות

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

לרשימת הקריאה המלאה לחצו כאן
כפל ביטוח

ביטוחי הבריאות הפרטיים רווחיים פי 4 מהקבוצתיים

דו"ח שהזמינו חברות הביטוח כדי למנוע חקיקה נגד כפל ביטוח חושף מידע שעד כה היה ידוע רק להן - ביטוחי בריאות קבוצתיים מסובסדים על ידי ביטוחים פרטיים ■ "הביטוח הקולקטיבי נשען על רווחיות ביטוחי הפרט"

13תגובות

דו"ח שהגיש איגוד חברות הביטוח למשרד האוצר על שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל ‏(ביטוח הוצאות רפואיות‏) חושף עובדות שעד היום נאמרו כמעט בחדרי חדרים, ונתונים שלא נחשפו על ידי המפקח על הביטוח.

על פי הדו"ח שהגיע לידי TheMarker, המבוטחים בביטוחים מסחריים פרטיים מסבסדים למעשה את המבוטחים בביטוחי הקולקטיב המשתלמים יותר: "ניתן לומר כי סקטור הביטוח הקולקטיבי... הוא בעל מאפיינים של ביטוח ציבורי הנעשה במחיר עלות, כמעט ללא רווח, והוא נשען בעקיפין על רווחיות ביטוחי הפרט, שאותם רוכשים שני העשירונים העליונים", נכתב בדו"ח.

בית חולים ברזילי באשקליון
רון אלון

קביעה זו מלווה גם במספרים, שמוצגים כאן בראשונה: על פי הדו"ח, שיעור הרווח של חברות הביטוח בביטוחים הקולקטיביים הוא 5%, לעומת 19% בביטוחי הפרט - כמעט פי ארבעה. את הדו"ח חיברו הכלכלנים פרופ' אביה ספיבק, מראשי "צוות ספיבק־יונה" שליווה את המחאה החברתית, וד"ר מאיר אמיר. הדו"ח הוזמן על ידי איגוד חברות הביטוח בישראל בעקבות פרסומים שונים בעת האחרונה על כוונתם של משרד הבריאות ואגף התקציבים באוצר "לעשות סדר" בענף ביטוחי הבריאות הפרטיים, ובעיקר בתופעה המכונה "כפל ביטוח" - חפיפה גדולה בפרק הניתוחים בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים לבין הביטוחים הפרטיים.

במשרדים מתכננים להפסיק באמצעות חקיקה את הנוהג הבעייתי לפיו במקרה של כפל ביטוח, כאשר המבוטח מבקש לממש את זכותו לקבל החזר על ניתוח - שולחות אותו חברות הביטוח לממש את זכותו בביטוח המשלים, ומפצות אותו על אי הפעלת הביטוח. באופן זה הן מתחמקות למעשה מתשלום מלא, והמבוטח מקבל רק תמורה חלקית על כספו.

מטרת הדו"ח היא לשכנע את מקבלי ההחלטות כי צעד שכזה יגרום נזק לציבור, לקופות החולים ואפילו למערכת הבריאות הציבורית. לא בטוח כי הוא השיג מטרה זו, אך נחשפים בו נתונים מרתקים המחזקים את הרושם שנוצר עד היום: הביטוחים הקולקטיביים משתלמים בהרבה מביטוחי הפרט היקרים; הביטוחים המשלימים של קופות החולים יעילים יותר ומצליחים להשיג מחירים נמוכים יותר עבור ניתוחים לעומת הביטוחים הפרטיים; והעמלות שגוזרים סוכני הביטוח בביטוחי הפרט גבוהות ומייקרות מאוד את הפרמיות.

2 מיליארד שקל בשנה

עמ 18 אינפו אחד למען כולם

הדו"ח מכיל נתונים שעד היום לא פורסמו על ידי המפקח על הביטוח באשר לשיעורי הרווח, מספר המבוטחים, פרמיה ממוצעת ועוד בחברות ביטוחי הבריאות. לצורך כך קיבלו המחברים נתונים מארבע חברות הביטוח הגדולות, בהן מבוטחים כ–90% מהמבוטחים בביטוחי הבריאות. המומחים גם נפגשו עם נציגי החברות, רופאים ומומחים, ולמדו את התחום. מהנתונים, הנכונים ל–2010, עולה כי 1.8 מיליון ישראלים - שהם 25% מהאוכלוסייה - מבוטחים מלבד בביטוח המשלים של קופות החולים גם בביטוח מסחרי פרטי: מיליון בביטוחים קולקטיביים וכ–800 אלף בביטוחי הפרט. כולם יחד מכניסים לקופת חברות הביטוח 2 מיליארד שקל בשנה.

ההוצאה הממוצעת של מבוטח בודד בביטוח מסחרי בשנה היא 1,375 שקל בשנה ‏(115 שקל בחודש‏), לעומת 846 שקל בשנה בביטוח קולקטיבי. המומחים סבורים כי העלות החודשית של ביטוח קולקטיבי נמוכה "לכל הדעות", ואילו העלות החודשית של הביטוח הפרטי, 115 שקל לחודש, "לא נראית לנו גבוהה במיוחד".

נתון נוסף ומוכר הוא ההפרש העצום בשיעורי ההחזרים למבוטחים ‏(LOSS RATIO‏) בין שני סוגי הביטוחים: 81% בקולקטיבי לעומת 39% בפרטי. ואולם, הנתון החדש שטרם נחשף הוא ההפרש העצום בשיעור הרווח לחברות לאחר ניכוי כל ההוצאות: לפי הדו"ח, שיעור הרווח הממוצע בביטוחי הבריאות הוא 14%, וקיימת שונות גבוהה בין הביטוח הקולקטיבי שהרווח בו הוא 5% בלבד, לעומת 19% בפרטי - פי ארבעה.

מחברי הדו"ח מודים כי "הענף ‏(ביטוחי הפרט‏) רווחי", אך עם זאת מציינים כי "צריך לקחת בחשבון כי מדובר בענף ביטוח צעיר יחסית והשנים הראשונות אינן מייצגות את מלוא התביעות הממוצעות של הטווח הארוך ושיעור התביעות קרוב לוודאי שיגדל בטווח הארוך, בעיקר עקב התבגרות אוכלוסיית המבוטחים וסיום השפעת החיתום הרפואי הנערך בכניסה לביטוח של מבוטחי הפרט".

עוד עלולה לבוא עלייה בהוצאות החברות בשל התייקרות של ניתוחים, עליית שכר מנתחים ושינויים טכנולוגיים. לדברי מחברי הדו"ח, מה שמייקר את השירות של חברות הביטוח הפרטיות ‏(לעומת הביטוחים המשלימים‏) הן הוצאות העמלה, בעיקר עמלת ביטוחי הפרט שהיא 20% לפחות, "אך התשלום לסוכנים הנהוג בכל ענפי הביטוח הוא האמצעי להנגיש את השירות לציבור המבוטחים, הדרך להפגיש בין הביקוש להיצע".

לעומת ההסברים וההתנצלויות הללו, מחברי הדו"ח גומרים את ההלל על הביטוחים הקולקטיביים: לדבריהם, הפרמיה בהם נמוכה מכיוון שאין התחייבות ארוכת טווח; יש תחרות ערה בין חברות הביטוח על פלח זה, שבו מבוטחים מיליון איש; ושיעורי העמלה לסוכנים והוצאות הנהלה נמוכים.

עוד קובעים המחברים כי שיעורי ההחזר הגבוהים למבוטחים מעידים על כך שהביטוח נעשה ללא חיתום ‏(כלומר, בלי לנפות מבוטחים חולים ומבוגרים - ר.ל.ג‏) וכן כי לנציגי העובדים כוח רב בעת סילוק התביעות. במלים אחרות: הביטוח הקולקטיבי לא רק זול יותר מהפרטי, אלא גם משתלם והגון יותר.

עמ 19 גרף מבוטחים להפליא

לבסוף אומרים המחברים במפורש את מה שעולה בין השורות: הביטוח הקולקטיבי "נעשה כמעט ללא רווח והוא נשען בעקיפין על רווחיות ביטוחי הפרט, אותם רוכשים שני העשירונים העליונים".

המצוי הוא גם רצוי

הדו"ח קובע כי הביקוש הגובר והולך לביטוחים הפרטיים בישראל משקף את היחלשותה של הרפואה הציבורית והאמון בה, וכי "כל עוד שיעור ההוצאה הציבורית על בריאות נמוך יחסית, ומדובר על פיגור של כ–14 מיליארד שקל לעומת הממוצע ב–OECD ב–2010, דינם של ביטוחי הבריאות הפרטיים לגדול".

בחלקו השני של הדו"ח בוחנים המומחים את השאלה אם כפילות הביטוחים בין המשלימים לפרטיים "מהווה בעיה כלכלית, יוצרת עיוות בהקצאת מקורות, פוגעת במבוטחים, בקופות החולים ו/או מגדילה שלא כצורך את ההוצאה הפרטית ומהווה מקור לרווחי יתר לחברות הביטוח", ואם הכוונה של משרדי הבריאות והאוצר לבטל את האפשרות של שיגור המבוטחים לממש את הביטוח המשלים שלהם ולפצותם בתמורה לכך תיטיב עם המבוטחים והקופות. התשובה, כצפוי, היא שהמצב הקיים הוא הרצוי, וכי השינוי יזיק.

על פי הדו"ח, כיום 50% ממקרי הביטוח מטופלים במנגנון שיפוי - כלומר פנייה ישירה לחברת הביטוח וקבלת החזר הוצאות מלא "מהשקל הראשון" לפי הפוליסה. בכך חוסכות קופות החולים את מלוא ההוצאה על ניתוח - 6,800 שקל בממוצע.

ב–35% מהמקרים, לפי הדו"ח, פועל המנגנון של "פיצוי מלא" - המבוטח מפעיל את הביטוח המשלים שלו ומקבל על כך פיצוי מחברת הביטוח. זה המקרה המשתלם ביותר לחברת הביטוח, והיא משלמת בממוצע 2,100 שקל ‏(השתתפות העצמית בתוספת פיצוי‏) - פחות משליש משיפוי מלא. ב–15% ממקרי הביטוח - שני הגורמים משלמים: מדובר במקרים שבהם בית החולים הפרטי או הרופא המנתח יודעים שלמטופל יש ביטוח פרטי, ואינם לקבל את התעריף הנמוך יותר של הקופה. כך, עלות הניתוח נחלקת בין הקופה ‏(שני שליש‏) והביטוח ‏(שליש‏), וחברת הביטוח גם נותנת את ההשתתפות העצמית והפיצוי - 2,100 שקל. העלות הממוצעת לחברת הביטוח במקרה זה היא 7,767 שקל, מאחר שהתעריף גבוה יותר.

מחברי הדו"ח מודים כי לקופות החולים יתרון עצום של יעילות על חברות הביטוח כקנייניות וכבעלות בתי חולים משלהן - ניתוח ממוצע עולה לחברת הביטוח 150% מהעלות לקופת חולים, לפי הערכות חברות הביטוח. מה יקרה לדעת מחברי הדו"ח אם משרד האוצר אכן יבטל את האפשרות להפעלה משותפת? "דעתנו היא כי בכללן, התוצאות אינן טובות ורצויות למשק", כותבים המחברים.

ראשית, לדבריהם, תהיה עלייה של 57% בעלות הניתוחים, שתעלה בשיעור זהה את התעריפים. מכיוון שמדובר רק בניתוחים, התייקרות הפוליסה תהיה בממוצע 34%, ולא יפחת מספר המבוטחים הרוכשים ביטוח. בנוסף, המבוטחים בשני הביטוחים ייפגעו ויפסידו 45 מיליון שקל מאובדן כיסוי העלויות. קופות החולים יחסכו 269 מיליון שקל - מה שלפי מחברי הדו"ח אינו מוצדק, כי כבר כיום תכניות הביטוח המשלים נמצאות בעודף והמימון הוא מציבור המבוטחים. "אם יש גירעונות כספיים לקופות החולים, יש לטפל בהם בדרכים אחרות", כותבים ספיבק ואמיר. בתי החולים והמנתחים ירוויחו עוד 79 מיליון שקל בשנה - תוצאה לא רצויה לדברי ספיבק ואמיר, שכן "הכנסותיהם הפרטיות ידועות כגבוהות ללא צורך בעידוד נוסף", וכן מאחר שהמנתחים "יגדילו את פעילותם בשוק הפרטי על חשבון הציבורי - תוצאה לא רצויה לחלוטין".

עוד הם מזהירים כי תוצאה נוספת תהיה שמבוטחים יעזבו את הביטוחים הפרטיים ויקבלו החזרים על ניתוחים רק במסגרת הביטוחים המשלימים על חשבון הקופות, בלי שתהיה לקופות הכנסה נוספת כנגד הוצאה ודאית זו. "וכך יצא שכרן של של הקופות בהפסדן, כי כנגד חיסכון בהוצאות הניתוח שהעניקו לרובד השלישי ‏(חברות הביטוח הפרטיות‏) הן יקבלו מנותחים חדשים, כאלה שעכשיו יקר להם להיות מבוטחים ברובד השלישי", כותבים המחברים.

הנשק הסודי של חברות הביטוח

פרופ' אביה ספיבק המזוהה עם המחאה החברתית "הנשק הסודי" של חברות הביטוח בדו"ח הנוכחי הוא שמו של אחד ממחבריו - פרופ' אביה ספיבק, אחד מראשי ועדת המומחים של המחאה החברתית, צוות יונה־ספיבק. אין ספק ששמו של אחד הנציגים האותנטיים של מעמד הביניים לא יכול להזיק לחברות הביטוח שמואשמות בכך שהפרמיות הגבוהות, העמלה הגבוהה שהן משלמות לסוכנים וכפל הביטוח בביטוחים פוגע באותו מעמד בדיוק.

ספיבק, מצדו, משוכנע כי אין כל קשר בין תפקידו במחאה החברתית לבין בחירתו כאחד ממחברי הדו"ח: "אף אחד לא חשב שזה שהעובדה שאני מהמחאה החברתית תעזור לו", אומר ספיבק. "שכרו את שירותי כי עשיתי עבורם עבודה קודמת והם היו מרוצים מהמקצועיות שלי. הדו"ח הוא מקצועי לחלוטין - עבודה מקצועית של כלכלנים, והדיון מבחינתי הוא בזירה המקצועית ולא הציבורית. זהו ניסיון לשכנע את מקבלי ההחלטות בכך שהם בדרך לעשות טעות".

עשו לנו לייק לקבלת מיטב הכתבות והעדכונים ישירות לפייסבוק שלכם

הירשמו עכשיו: עשרת הסיפורים החמים של היום ישירות למייל
נא להזין כתובת מייל חוקית
ברצוני לקבל ניוזלטרים, מידע שיווקי והטבות


תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות ראשיות באתר

כתבות שאולי פיספסתם