5.5 מיליארד שקל - זה הסכום הדמיוני כמעט שמגלגלים ביטוחי הבריאות בישראל 2012. שלושה מכל ארבעה ישראלים מחזיקים בביטוח כזה, ואחד מכל שלושה ישראלים מחזיק גם ביטוח פרטי מסחרי, כלומר: ביטוח כפול. וזה עוד לפני שספרנו את הישראלים ההולכים ומתרבים שמחזיקים אפילו שלושה ביטוחים (משלים, ושני פרטיים), שעבורם הם משלמים מדי חודש סכומים שיכולים להגיע לאלפי שקלים בשנה לאדם. כמעט כל שקל שלישי (28%) שמשקי הבית משקיעים כיום בבריאות יוצא על ביטוחי בריאות.
לא תמיד זה היה כך: העשור האחרון התאפיין בזינוק חסר תקדים בהיקף הביטוחים שהישראלים רוכשים לעצמם, ובמנוע צמיחה אדיר הן לחברות הביטוח הפרטיות והן לקופות החולים המפעילות את הביטוח המשלים. מחקר שפירסם באחרונה משרד הבריאות חשף כי תחום ביטוחי הבריאות הוא הבוננזה של ענף הביטוח: ההוצאה על ביטוחי הבריאות עלתה בין 2005 ל-2010 בכ-80% - פי שמונה מהעלייה בהוצאה של הציבור בשאר ענפי הביטוח כמו רכב ודירה, נתון שמציב את ישראל במקום השלישי מבין מדינות OECD מבחינת ההוצאה על ביטוחי בריאות (ראו תרשים).
תהליך גידול מואץ ביותר עבר בעשור האחרון גם על הביטוחים המשלימים של קופות החולים: בתוך עשור עלה מספר המבוטחים בהם מ-45% ל-76% מהציבור, והמחזור הכספי זינק ביותר מפי ארבעה - מ-700 מיליון שקל ב-1999 לכ-3 מיליארד ב-2011. כיום, תופס הביטוח המשלים נתח אדיר של 12% מתקציב הקופות כולו (31 מיליארד שקל) - לעומת 4% לפני עשור בלבד.
"חוסר השוויון עלול להחריף"
על ההתפתחויות הללו משקיף בדאגה בלתי מוסתרת הכלכלן פרופ' גבי בן נון, מי שהיה מאדריכלי ביטוח הבריאות הממלכתי ושימש במשך 14 שנה כסמנכ"ל משרד הבריאות האחראי על תחום הכלכלה וביטוחי הבריאות.
בן נון, שבמשמרת שלו הוסדרו ב-1998 תוכניות הביטוח המשלים ויצאו לדרך במתכונת הנוכחית שלהן, מודה כי "ממש לא חלמתי ולא חזיתי שהיקפי הביטוחים יגיעו לרמה הנוכחית. כשהחלטנו להסדיר את הביטוחים המשלימים, הנחת העבודה היתה שאלה יהיו תכניות מסוג 'נייס טו האב', כלומר תוספת שולית לסל הבריאות הציבורי, נתח שולי מסך העשייה הרפואית במערכת. בפועל, זה התגלגל אחרת לגמרי, ואני חושש שאם המגמה הזו לא תרוסן, היא עשויה לשנות באופן דרמטי את אופייה של מערכת הבריאות הציבורית בישראל".
איך זה קרה בעצם?
"הטענה הרשמית היא שזה נובע מגידול במודעות של אנשים לנושא הבריאות והביטוח, ולכך שאנשים הם שונאי סיכון מטבעם. אבל אני חושש שההסבר האמיתי מורכב יותר: ראשית, הסל הציבורי נשחק במהלך השנים, והפגיעה המתמשכת בזמינותו ואיכותו לאורך השנים הביאה למידת אמון פוחתת והולכת במערכת הבריאות הציבורית ולחיפוש כיסויי ביטוח משלימים ומסחריים.
"שנית, אנו עדים למסעות הפחדה ושיווק אגרסיביים של חברות הביטוח, שגילו את פוטנציאל הרווח הטמון בתוכניות ביטוחי בריאות ומנצלות את כשלי השוק בענף, כמו חוסר הסימטריה במידע שמצוי בידי המבוטח למול זה המצוי בידי חברות הביטוח. כל זה גורם לתופעה המוכרת של 'היצע ביטוח יוצר ביקוש לביטוח' (Supply induced demand), שתוצאתה העיקרית בישראל כיום היא ביטוח עודף. סיבה נוספת היא התפתחות הביטוחים הקולקטיביים, שחלקם מסובסדים על ידי המעסיקים".
מה רע בזה בעצם? אנשים רוצים להשקיע מכספם כדי להגן על עצמם ולהגדיל את יכולת הבחירה שלהם בבריאות.
"קודם כל זה רע משום שאנשים משלמים תשלומים עודפים - רובם לא מודעים למה שיש להם, ומשלמים לתוכניות ביטוח הבריאות תשלומים כפולים ולעתים משולשים. העובדה שהביטוח המסחרי השכיח הוא שיפוי (החזר כספי של סכום הנזק תוך הצגת קבלה מקורית), גורמת לכך שמי שמבוטח שלוש פעמים מקבל רק פעם אחת החזר.
"מעבר לכך, זה רע מאוד כי זה משפיע ישירות הן על התפקוד היעיל של מערכת הבריאות הציבורית, והן בתחום השוויוניות והסולידריות בבריאות. בהיבט של היעילות, נתח מרכזי מההכנסות מביטוחים משלימים ומסחריים מופנה לבתי חולים פרטיים בלבד. כך למשל, מימוש הזכות לבחור רופא במימון הביטוחים המשלימים והמסחריים מוגבל לבתי החולים הפרטיים והירושלמיים בלבד. כתוצאה מכך נוצרת תחרות בלתי הוגנת מול בתי החולים הציבוריים. ככל שגל הצונאמי של הכנסות תוכניות הביטוח האלה גדול יותר - נחלשים כוחה ויכולתה של המערכת הציבורית להתחרות במגזר הפרטי, וגוברת התופעה של נטישת רופאים מהמגזר הציבורי לפרטי.
"בהיבט של השוויון, תשלומי הפרמיות (התשלום החודשי) בתוכניות הביטוח המסחרי מבוססים על מצב רפואי וגיל, ובביטוח המשלים על גיל. בשני המקרים מדובר בתשלום רגרסיבי, שחלק מהאוכלוסייה אינו יכול להרשות לעצמו לשלם. יש לכך גם השפעה על יחסי רופא-חולה - כיום השאלה הראשונה שרופא שואל מטופל אינה 'כיצד אתה מרגיש', אלא 'איזה ביטוח יש לך'.
"בנוסף, מגמת הגידול בביטוחים המסחריים והמשלימים מגדילה גם את הלחץ להתיר לבחור רופא בתשלום בכלל בתי החולים הציבוריים בישראל (שר"פ), ועשויה להביא לאחד מתהליכי ההפרטה הגדולים ביותר במערכות החברתיות בישראל".
אם יש כל כך הרבה כסף בביטוחים המשלימים והפרטיים, וכל כך הרבה כסף חסר במערכת הציבורית - אולי הפתרון הוא, כמו שזועקים מנהלי בתי החולים הממשלתיים, לאפשר בחירת מנתח גם בבתי החולים הציבוריים?
"זה לא כל כך פשוט. אחת הסיבות שכיום ניתן להבטיח בחירת מנתח בפרמיות הנמוכות יחסית שנגבות כיום בביטוח המשלים, היא שמימושה של הזכות הזו מוגבל רק לבתי החולים הפרטיים. במידה שתתאפשר בחירת רופא בכל בית חולים - היקף המימוש של בחירת הרופא יעלה באופן דרמטי, ויחייב את תוכניות הביטוח המשלים להעלות את הפרמיות כדי להתאים את הכנסותיהן להוצאות החזויות. התוצאה הסופית של מהלך כזה תהיה שבגלל תשלומי הפרמיה הגבוהים, רבים לא יוכלו לרכוש את הביטוח המשלים, וחוסר השוויון רק יילך ויחריף".
בסופו של דבר אנשים רוצים שליטה בבריאות שלהם. אנחנו חיים בעולם של בחירה אינסופית - זה טבעי לצפות מאנשים לוותר על בחירה בדבר כל כך קריטי כמו האיש שינתח אותם?
"התעצמות הרצון של הציבור לממש את חופש הבחירה היא תופעה שכנראה צריך להכיר בה ולאפשר אותה, אבל חשוב להסדיר אותה באופן סולידרי - למשל לאפשר מנגנון של בחירת רופא לכל הציבור, במימון ציבורי".
הסדר כמו זה שעליו מדבר בן נון, של בחירת רופא בלי תשלום בבתי החולים הציבוריים, הוא לא רק מורכב - שכן תמיד יהיו רופאים שלא ייבחרו - אלא בעיקר יקר מאוד. כדי להשאיר את הרופאים המבוקשים במערכת הציבורית גם לניתוחים בשעות אחר הצהריים, יש צורך להשקיע כסף ציבורי במשכורות גבוהות לבכירים שיוותרו או יפחיתו מאוד את היקף הפרקטיקה הפרטית שלהם.
עם זאת, בן נון, שאף היה חבר בצוות הבריאות של ועדת ספיבק-יונה שהוקמה על ידי יוזמי המחאה החברתית, סבור כי לא מדובר בדרישה אוטופית: "מדובר בסך הכל בדרישה לחזור להיקף המימון הציבורי שהיה לפני חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-95'", הוא אומר. "השאיפה היא להידמות לממוצע המימון הציבורי ב-OECD, שעומד על 75% ציבורי ו-25% פרטי, בעוד שבישראל התמהיל עומד על 38% אחוז פרטי ו-62% ציבורי. צריך לזכור ששקל ציבורי קונה הרבה יותר בריאות משקל פרטי - וזה דבר שמבינים כיום בכל העולם המערבי".
בן נון מציע גם פתרון מקורי ומרחיק לכת נוסף: הפחתת הפרמיות בתוכניות הביטוח המשלים - צעד שילווה מן הסתם גם בצמצום הזכויות בהן - ולהעלות במקומן את מס הבריאות כך שיממן את הרחבת סל השירותים הציבורי, בשירותים כמו אשפוז סיעודי והרחבת טיפולי השיניים.
בנוסף הוא סבור כי על משרד הבריאות לצמצם את פערי המידע בקרב הציבור באמצעות קמפיינים שיסבירו מה כולל סל הבריאות, ויהוו משקל נגד למה שהוא מגדיר כקמפיינים המבוססים על הפחדה מצד חברות הביטוח.
"יצרו תדמית נחותה לסל הבריאות הציבורי"
במבט לאחור, בן נון סבור כי מי שהיה אמור לעצור את הסחף ואת ההתעצמות המהירה של ביטוחי הבריאות וההוצאות עליהם, אך לא הצליח בכך - היה הרגולטור, דהיינו משרדי האוצר והבריאות.
"בתופעה הזו, שהתרחשה בצורה מדורגת, היתה מידה רבה של עצימת עיניים של המדינה, שהיה לה נוח שיש שסתום שמצמצם במידה מסוימת את הלחצים של קופות החולים על המערכת הציבורית למימון הוצאותיהן", אומר בן נון. "בשלב מסוים, כולם, חוץ מהציבור, הרוויחו מהמצב: תכנית הביטוחים המשלימים הרווחיות הקלו על תזרים המזומנים של הקופות ונשאו בחלק מההוצאות של הסל הבסיסי, על ידי זה ששילמו את חשבונות האשפוז (טופסי ה-17) של מבוטחים שהשתמשו בביטוח המשלים. זה בלם את גירעונות קופות החולים וצימצם את לחצן על משרד האוצר לכיסוי הגירעונות האלה".
אז הרגולטור נקלע למעין מצב של ניגוד עניינים?
"כן. ובנוסף הוא סובל מבעיה של פיצול בין שני המשרדים: מחד, הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, שלא השכיל לראות את ההבדל שבין ענף הבריאות לבין ענפי ביטוח מסחריים אחרים; עיקר תשומת הלב של האגף בתחום מוקדשת לנושא היציבות הפיננסית של חברות הביטוח, בעוד שהמרכיב האיכותי ומרכיב הזכות לבריאות נעלם מעיניו לחלוטין.
"מנגד, משרד הבריאות, שבתקופות מסוימות ראה בביטוח המשלים מנגנון מפצה על צמצום השתתפות המדינה במימון קופות החולים, גם לא יצא ברגולציה תקיפה מספיק נגד שיטות שיווק של חברות מסחריות, שחלקן השתמשו בהפחדה ויצירת תדמית נחותה לסל הבריאות הציבורי".
בתור מי שהיה בתפקיד מפתח בשנים שבהן עוצבה דמותו של הביטוח המשלים - האם נכשלת?
"לא הצלחתי כנראה להמחיש למקבלי ההחלטות את הסיכונים שבתוכניות הביטוח המשלים, בעיקר בהקשר של הכללת בחירת רופא בתוך הביטוחים האלה. בחירת הרופא מהווה את המרכיב המרכזי בשיווק וברכישת תוכניות הביטוח המשלים על ידי הציבור - ולכן חובה להסדיר בחירה זו במנגנון ציבורי".
-
תיק השקעות
-
קפה
-
פייסבוק
-
תגובות
-
רשימת קריאה
